Fonksiyonel Dispepside Tedavi

Prof.Dr.Ahmet Dobrucalı

Dispepsi karnın üst ksımlarıda (Karın göbek deliğinden çizilecek  enine bir çizgi ile ikiye ayrıldığında üstte kalan kısım üst karın olarak adlandırlır, epigastrium) hissedilen, tekrarlayıcı veya devamlı karakterde ağrı veya rahatsızlık hissi şeklinde tanımlanabilir. Ağrı dışında mideyi hissetmek, şişkinlik, yanma-ekşime hissi (heartburn),yemekten sonra hissedilen dolgunluk hissi ve  bulantı diğer semptomlar arasında sayılabilir. Dispeptik semptomların ciddi bir hastalığın ilk belirtileri olabileceği de unutulmamalıdır.

NUD1

Fonksiyonel dispepside görülebilecek belirtiler

 

Kronik dispepsili hastaların yaklaşık ¾ ünde fizik muayene, laboratuar tetkikleri, endoskopi ve ultrasonografi gibi görüntüleme yöntemlerinde anlamlı bir organik lezyon saptanamaz ve bu durum fonksiyonel dispepsi veya non-ülser dispepsi (NÜD) olarak adlandırılır. Kronik dispepsi erişkin popülasyonun %25 ini etkilemekte ve bunların hemen yarısına yakın bir kısmı da bu semptomlar nedeniyle tıbi tedaviye ihtiyaç duymaktadır.
ABD de fonksiyonel dispepsili hastaların tetkik ve tedavisi için harcanan yıllık miktar 2 milyon dolar civarında olmakla birlikte üretim ve iş gücü kaybı göz önüne alındığında bu miktarın daha fazla olabileceği düşünülebilir. NÜD li hastaların yaşam kalitesinde sağlıklı kontrollere göre anlamlı şekilde kötüleşme olabildiği gösterilmiştir. Tıp literatüründe fonksiyonel dispepsi; en az 3 ay dan beri var olan, tipik olarak gündüzleri görülen ve gece uykudan uyandırmayan, daha çok karnın üst kısmında hissedilen tekrarlayıcı veye devamlı karakterde ağrı veya rahatsızlık hissi (discomfort) olarak tanımlanır. Dispepsi, hakim olan semptomlarına göre şu şekilde sınıflandırılabilir;

Ülser benzeri dispepsi
Dismotilite benzeri dispepsi
Reflü benzeri dispepsi
Sınıflandırılamayan dispepsi

Ülser benzeri dispepsi:
Genellikle gıda veya antasit alımı ile geçen veya hafifleyen, yemek öncesinde veya açlıkla artan, nadir de olsa bazen gece uykudan uyandırabilen, sıklıkla üst karında  hissedilen ağrı veya rahatsızlık hissi olarak tanımlanabilir. Bazen bulgular mensimsel karakter gösterebilir.

Dismotilite benzeri dispepsi:
Gıda alımı ile artan şişkinlik, erken doyma, yemek sonrası (postprandial)  dolgunluk hissi, iştahsızlık, bulantı ve/veya kusma ile birlikte olabilen, daha çok üst batında olmak üzere  daha nadir olarak tüm batında hissedilebilen ağrı veya rahatsızlık hissi olarak tanımlanabilir. İrritabl barsak hastalığı ile karışabilir ancak bu hastalıkta semptomlar dispepsinin aksine üst değil alt gastrointestinal sisteme aittir.

Reflü benzeri dispepsi:
Çok belirgin olmayan midede yanma ve ekşime hissi birlikte olan, üst batın veya epigastriumda (karında göbek ve göğüs kemiğinin alt ucu arasında kalan kısım) hissedilen rahatsızlık hissi veya ağrı şeklinde tanımlanabilir. Özellikle yağlı gıdaların alımı ve alkol kullanımı sonrasında şiddetlenir.

NUD2

Fonksiyonel dispepside birden fazla belirti bir arada bulunabilir
(IBS:Irritabl barsak sendromu, GÖRH: Gastroözofagial reflü hastalığı)

NÜD li hastalarda bir sıra patofizyolojik anormallik saptanmış olmasına rağmen bu mekanizmalarla semptomlar arasındaki ilişkiler tam olarak anlaşılmış değildir. Helikobakter pylori infeksiyonu, gecikmiş mide boşalımı, bozulmuş postprandial akomodasyon ve viseral hipersensitivite (aşırı duyarlılık) bunlar arasında sayılabilir. Fonksiyonel dispepsili bir hastada bir semptom türünün ön planda olması altta yatan patofizyolojik defekti göstermesi bakımından bazen yol gösterici olabilir fakat klinik olarak bu tür bir yaklaşımın herzaman yeterli  olamayacağı anlaşılmıştır.

NUD3

 

Gecikmiş mide boşalımı…………………………..Postprandial (yemek sonrası) dolgunluk, bulantı ve kusma
Bozulmuş mide akomodasyonu (uyumu) …..Erken doyma, şişkinlik ve gaz hissi ve kilo kaybı
Viseral hipersensitivite……………………………Postprandial ağrı ve dolgunluk hissi

 

Fonksiyonel dispepside patofizyolojik mekanizmaların anlaşılmasına yönelik sintigrafi ve gastrik barostat gibi testler genelde invaziv ve pahalı testlerdir. Mide boşalımı ölçümü için geliştirilen C13 oktanoik asit solunum testi, radyoaktif maddeler kullanılarak yapılan mide boşalım zamanı  ölçümleri ve gastrik akomodasyon için kullanılan su yükleme testi gibi daha az invaziv testler gerektiğinde kullanılabilir. Bununla birlikte patofizyolojik defektlerin düzeltilmesine yönelik etkin tedavi yöntemleri henüz bulunmadığından bu testlerin klinik pratikte rutin olarak kullanılması gerekmez.

 

NUD4

 

Fonksiyonel didpepside tedavi

Tedavinin en önemli kısmını hasta ve hekim arasında kurulacak iyi bir diyalog oluşturmaktadır. Hastanın özellikle kanser konusundaki korku ve endişeleri giderilmeli ve semptomları ortaya çıkarabilecek özellikle aile, iş ve arkadaş ortamındaki ilişkiler ve yaşamla ilgili stres faktörleri ortaya çıkarılmalıdır. Gastrointestinal semptomların depresyon, anksiete veya psikoz gibi ciddi psikiatrik hastalıkların somatik belirtileri olabileceği akılda tutulmalı ve hastanın psikolojik durumu da göz önünde bulundurularak gerektiğinde psikiatri konsültasyonu istenmelidir. Hastaya NUD hakkında açıklayıcı dökümanlar ve eğitim imkanı sağlanabilir. Öğün miktarında ve yağ ve kafein kullanımında azaltma yapmak şeklinde bazı diyet değişiklikleri semptomların azaltılmasında yardımcı olabilir.

Konservatif tedaviye cevap vermeyen hastalarda farmakolojik tedaviye başlanması uygun bir yaklaşım olabilir ancak günümüzde NÜD nin tedavisinde etkili olduğu kesin olarak gösterilmiş bir tedavi yöntemi olmadığı da akılda tutulmalıdır.

Helikobakter pilori (HP) eradikasyonu
HP nin (Midede bulunabilen bir bakteri, bkz. Helicobacter pylori ) NÜD ye sebep olabileceği kesin olarak gösterilmiş değildir. Epidemiyolojik çalışmalar NÜD li hastalardaki HP sıklığının kontrol gurubundakinden fazla olmadığını göstermiştir. Ayrıca HP nin gastrik akomodasyonu, gastrik boşalımı veya viseral hipersensitiviteyi etkileyip etkilemediği konusundaki bulgular tutarsızdır. HP eradikasyonunun NÜD tedavisindeki sonuçları çelişkili olmakla birlikte  HP tedavisiyle (eradikasyon tedavisi) hastaların %10-15 inde semptomlarda uzun süreli bir düzelme elde edilebileceği anlaşılmaktadır. Bununla birlikte fonksiyonel dispepside HP eradikasyonundan sağlanacak faydanın antibiyotik tedavisine bağlı allerji vb olası risklerden fazla olduğu söylenebilir.

Asit sekresyonunu baskılayıcı tedavi
Fonksiyonel dispepsili hastalarda mide asit sekresyonunun uyarılmasıyla dispeptik yakınmalar oluşturulabilmektedir. Bu hastalarda duodenal asiditede artış bulantı semptomu oluşturmaktadır. Ülser benzeri fonksiyonel dispepsisi olan hastaların yarısında mide asit sekresyonu normal sınırlarda olsada  hastaların bir kısmında asite aşırı duyarlılık veya reflü benzeri semptomlar bulunabilir. Bu nedenle fonksiyonel dispepsili hastalarda mide asit salgısını baskılayan H2 reseptör blokerleri (Ranitidin, famotidin) veya proton pompası inhibitörleri (PPI) (Omeprazol, lansoprazol, esemeprazol, pantoprazol, rabeprazol vb.) gibi ilaçlarla yapılacak bir tedavi genelde çoğu hekim tarafından denenen bir tedavi yöntemidir. Pratikte ampirik tedavide genellikle daha etkin bir asit supresyonu sağladıkları için PPI leri tercih edilir ama gerçekte bu ajanların NÜD tedavisinde H2 reseptör blokerlerine üstün oldukları gösterilmiş değildir. Genel olarak değerlendirildiğinde PPI ile tedavi edilen NÜD li hastaların 1/4-1/2 sinde semtomlarda tam düzelme elde edilirken plasebo verilen gurupta bu oran 1/5-1/3 civarında düzelme elde edilmektedir ki bu da belirgin bir terapötik fayda sağlanabildiğini göstermektedir. 2 hafta içinde yeterli / etkin  dozda  yapılacak tedaviye yanıt alınmayan vakalarda  daha ayrıntılı incelemelerin yapılması gerekebilir.

Prokinetikler
Katı gıdaların mideden boşalımında gecikme ve postprandial hipomotilite gibi gastrik motor fonksiyon bozuklukları fonksiyonel dispepsili hastaların ortalama %40 ında (%25-60) görülmektedir. Günümüzde NÜD tedavisinde kesin olarak etkili olduğu gösterilmiş bir prokinetik ajan (sindirim sisteminde perirtaltik aktiviteyi artıran ilaçlar) yoktur. Plasebo kontrollü çalışmaların meta analizleri cisapride (5-HT-4 agonisti) ve domperidone (Dopamin D2 antagonisti) gibi prokinetik ajanların NÜD li hastalarda semptomların giderilmesinde orta derecede etkili olduğu gösterilmiştir. NÜD semptomları ile mide boşalımındaki düzelme arasındaki ilişki tam olarak gösterilmiş değildir ve semptomlardaki düzelmeden başka mekanizmaların sorumlu olabileceği de düşünülmüştür. Bir diğer prokinetik ajan olan metoclopramide in NÜD deki kullanımı konusundaki tecrübeler yetersizdir ve uzun süreli kullanımı yan etkileri nedeniyle sınırlıdır. 5HT-4 agonisti olan tegaserod’un (Zelmac) NÜD de kullanımı konusundaki klinik çalışmalar halen devam etmektedir. Diğer bir 5HT-4 agonisti olan Mosapride in etkili olmadığı gösterilmiştir. Bir deneysel motilin agonisti ve makrolid olan ABT-229 (Alemcinal) un bir çalışmada plasebo ile karşılaştırıldığında 20mg/gün dozda semptomların azalmasını sağladığı gösterilmiştir ancak bazı yayınlarda etkili olmadığı bildirilmektedir.  Son yıllarda üzerinde durulan ve hem kolinesteraz inhibitörü ve hem de motilin agonisti şeklinde dual etkiye sahip olan itopride ümit verici bir prokinetik ajan olarak görünmektedir.

Bozulmuş mide akomodasyonunu (Gastrik akomodasyon) düzeltmeye yönelik tedaviler
NÜD li hastaların yaklaşık %40 ında postprandial gastrik akomodasyon bozulmuştur. Gastrik akomodasyon (uyum) kısaca yemek sonrasında midenin genişleyerek hacmini artırması olarak açıklanabilir. Vagotomi (mide sinirinin kesilmesi), fundoplikasyon (Mideye yöneli bir çeşit cerrahi girişim) ve diabetik nöropatide de (şeker hastalığının ileri evrelerinde ortaya çıkan sinir harabiyeti )  gastrik akomodasyon bozulmuştur. Gastrik akomodasyonu kontrol eden nöral yollar ve mediatörlerin anlaşılmasına yönelik çalışmalar sürmektedir.

(Vagus, midede nitrik oksit (NO) ve vasoaktif intestinal peptit (VIP) aracılığıyla gastrik relaksasyonu sağlayan inhibitör nöronları stimüle eder. Bu inhibitör nöronlar beklide 5HT-1 ve muhtemelen 5HT-4 tarafından stimüle edilebilirler. Normal gönüllülerde ve NÜD li hastalarda NO oluşturan nitrogliserinle ve sumatriptan veya buspiron gibi 5HT-1 agonistleriyle yapılan klinik çalışmalar bu ilaçların gastrik tonüsde azalma ve gastrik akomodasyonda düzelme sağladığını göstermiştir. NÜD li hastalarda 5HT-1 agonistleri ile yapılacak kontrollü klinik çalışmalara ihtiyaç vardır. Ciddi olabilen yan etkileri nedeniyle nitratlar veya sumatriptan şu anda NÜD tedavisinde tavsiye edilebilecek ilaçlar değidir.)

Viseral duyarlılığı azaltmaya yönelik tedaviler
Fonksiyonel dispepsili (NÜD) hastaların yaklaşık yarısında deneysel olarak mide içi basıncın artırılmasına viseral hipersensitivite gösterdikleri bilinmektedir (Viseral hipersensitivite veya viseral duyarlılık, iç organlara yönelik algılamanın artışı veya iç organlara yönelik ağrı algılama eşiğinde düşme olarak açıklanabilir). NÜD deki  hipersensitivite,  midenin gerilmesine,  kasılmasına (kontraksiyon), gıda veya asitin oluşturduğu kimyasal irritasyona veya H.pylorinin yol açtığı kronik inflamasyona bağlı olabilir.

Normal insanlarda ve NÜD si olanlarda viseral duyarlılığı kontrol eden nöral mekanizmalar bugün için tam olarak bilinmemektedir. Viseral duyarlılık artışı periferal aferent reseptörler, omurilik veya MSS deki bir defekte bağlı olabilir.Serotonin, 5HT (5-hihroksitriptofan) reseptörleri aracılığıyla hem MSS de hem de periferal aferent reseptörlerde viseral duyarlılığın önemli bir mediatörü olabilir. 5HT-3 antagonistlerinin (Alonsetron, Ondansetron vb.) irritabl barsak hastalığında viseral duyarlılığın azaltılmasında etkili olduğu gösterilmiştir. Fakat bu ajanların aynı zamanda NUD de de etkili olamayabileceğini düşündüren veriler bulunmaktadır ve bu konuda başka çalışmalara ihtiyaç bulunmaktadır. Düşük dozda trisiklik antidepresanlar uzun yıllar boyunca  irritabl bağırsak sendromu  tedavisinde kullanılmıştır. Bu ajanların etki mekanizmaları ve etki yerleri tam olarak bilinmemekle birlikte viseral sensitiviteyi azalttıklarına inanılmaktadır. NUD de trisiklik antidepresanların kullanıldığı bir meta analiz orta derecede fayda sağlandığı şeklinde sonuç bildirmektedir.

Psikolojik tedavi
Bir çok NUD li hastada psikososyal faktörlerin varlığı gösterilebilir. Psikososyal faktörler ve stres, sentral veya periferik seviyede viseral duyarlılığı değişikliğe uğratabilir, semptomların kronikleşme olasılığını artırabilir. Hipnoterapi, kognitif davranış tedavileri veya psikoterapi denenebilir. Yeni kontrollü çalışmalar bu tür tedavilerin uygulamasıyla dispeptik semtomların azaldığını, yaşam kalitesinin yükseldiğini göstermiştir.

Alternatif tedavi yöntemleri
Etkili tedavi yöntemlerinin olmaması nedeniyle NUD li hastalar alternatif tedavi yöntemleri arayışına girebilirler. Nane yağı ekstraktı, çörek otu, kırmızı biber (kapasaisin ihtiva eder) ve uzak doğu /Çin bitkisel tedavi yöntemleri gibi yöntemlerin bazı küçük çalışmalarda etkili oldukları bildirilmiştir.

 

KAYNAKLAR

 

1- Wee EW.Evidence-based approach to dyspepsia: from Helicobacter pylori to functional disease.Postgrad Med. 2013;125:169-80.
2- Fukudo S, Kuwano H, Miwa H.Management and pathophysiology of functional gastrointestinal disorders.Digestion. 2012;85:85-9.
3- Loyd RA, McClellan DA.Update on the evaluation and management of functional dyspepsia. Am Fam Physician. 2011;83:547-52.
4- Saad RJ, Chey WD.Review article: current and emerging therapies for functional dyspepsia.Aliment Pharmacol Ther.2006;24:475-92.

 

 

Sorularınız için;
Prof.Dr.Ahmet Dobrucalı
0216 3505372
adobrucali@yahoo.com