reflü, reflureflü


  • Sindirim Sistemi Anatomisi

  • Gastroözofagial reflü hastalığının teşhisinde kullanılan yöntemler nelerdir?


    Dikkatle alınan bir anamnezle tipik semptomları olan hastalarda GÖRH tanısı kolaylıkla konulabilir. Hastanın semptomlarının reflüye yönelik bir tedavi ile kısa sürede düzelmesi de teşhisde kullanılabilecek diğer bir yöntemdir (Test terapötik). Bu tür hastalarda genellikle ilave incelemelerin yapılmasına gerek yoktur. Atipik semptomlar tanımlayan hastalarda, alarm semptomlarının varlığında (Disfaji, odinofaji, belirgin kilokaybı, kanama, anemi vb.) veya tedaviye yanıt vermeyen hastalarda bazı ilave testlerin seçilerek uygulanması gerekir (18,19).
    Endoskopi özofagus mukozasının direkt olarak görülmesine ve gerektiğinde histopatolojik inceleme için doku örneği alınmasına imkan vermesi nedeniyle GÖRH teşhisinde en sık kullanılan yöntemdir. Semptomatik GÖR hastalarında endoskopide özofajit bulguları olmayabilir (%60-70), bu taktirde kardioözofagial bileşkenin 3-5 cm proksimalinden biyopsiler alınarak özefagus mukozasının reflünün erken mikroskopik bulguları yönünden incelenmesi tanıda yardımcı olur. GÖR şikayeti ile başvuran bir hastada anamnez yeterli olduğunda genellikle tanı amacıyla endoskopi yapılmasına gerek yoktur. Ancak semptomları en az 5 yıldan beri var olanlarda, 40 yaşın üzerindeki hastalarda , ailesinde özefagus veya mide kanseri bulunanlarda ve alarm semptomlarının varlığında bir kez endoskopi yapılmalıdır. Endoskopide saptanan özofajit şiddetinin derecelendirilmesinde kullanılmak üzere çeşitli evreleme sistemleri geliştirilmiştir. Savary&Miller (veya Savary&Monnier), Los Angeles (LA, The International Working Group for the Classification of Oesophagitis – IWGCO), Hetzel&Dent ve MUSE (metaplazi-ülser-striktür-erezyon) sınıflamaları bunlar arasında sayılabilir. En çok kullanılan Savary-Miller sistemine göre; mukozada hiperemi,ödem veya sadece bir adet longidutinal erezyon ve/veya eksüdatif lezyon (EEL) varlığında 1°, birbirleri ile birleşmeyen birden çok EEL varlığında 2°, lezyonların özefagus lümenini çepeçevre sarması halinde 3°, ülser,darlık veya kısa özefagus gibi kronik lezyonların bulunması halinde 4° ve evre 1-4 deki lezyonlara ilave olarak Barrett özefagusunun bulunması halinde de 5° özefajitten bahsedilir. LA sınıflamasına göre; 5mm den kısa ve mukozal kıvrım üzerinde sınırlanan bir veya daha fazla sayıda lineer erezyon varlığı LA-A, 5mm den uzun ve mukozal kıvrım üzerinde sınırlanan bir veya daha fazla sayıda lineer erezyon varlığı LA-B, mukozal kıvrımlar arasında uzanan veya özefagus lümeninin %75 inden azını kalpayan erezyonların varlığı LA-C ve özefagus lümeninin %75 inden fazlasını kaplayan ve çevreleyen erezyonların varlığı da LA-D olarak değerlendirilir (20,21).

    Normal özefagus ve eroziv özofajit

    Baryumlu özefagus pasaj grafisinde gastroözofagial reflü, hiatal herni ve peptik darlık gibi bulgular görülebilir ancak özofajitin saptanmasındaki duyarlılığı endoskopiye göre düşüktür. Çift kontrastlı grafiler mukozal hasarlanmanın gösterilmesinde daha duyarlıdır fakat bu yöntem GÖRH nın ciddi bir komplikasyonu olan Barrett özefagusunu gösteremez. Baryumlu özefagus pasaj grafisi çekimi sırasında reflü görülmesi GÖRH için spesifik bir bulgu değildir ve GÖR hastalarının çoğunda da işlem sırasında reflüyü göstermek mümkün olmamaktadır. GÖRH da baryumlu grafide görülebilecek nadir bir bulgu da ‘felinizasyon’ olarak adlandırılan, özefagus lümeninde ince testere dişi görünümündeki halkalanmalardır ve kedi özefagusuna benzediği için bu ad verilmiştir. Sirküler adale tabakasındaki aktivasyona ve hipertrofiye bağlı olduğu düşünülmektedir. Aynı görünüm eozinofilik özofajitte de bulunabilir.
    GÖRH düşündüren semptomları olduğu halde endoskopide patolojik bulgu saptanmayan hastalarda teşhisde kullanılacak bir sonraki yöntem uzun süreli (24 veya 48 saat) ‘ambulatuar intraözofagial pH monitorizasyonu’ dur. Bu yöntemle alt özefagus sfinkterinin 5cm ve 15-20 cm proksimaline yerleştirilen aside duyarlı sensörlerle özefagusun değişik seviyelerindeki pH ölçülerek kaydedilmekte ve daha sonra kompitür progamları vasıtasıyla değerlendirilmektedir. Bu amaçla Johnson ve DeMeester tarafından oluşturulan kriterler kullanılır. Bu kriterlere göre özefagusun aside maruz kaldığı toplam süre (pH<4), reflü epizodu sayısı, 5dk dan uzun süren reflü epizodu sayısı, reflü ataklarının gıda alımı ve pozisyonla olan ilişkisi, uyku sırasında oluşan reflü miktarı, reflü-semptom ilişkisi (semptom indeksi) gibi parametrelere bakılarak hastada GÖRH olup olmadığına karar verilir. Normalde özefagus içindeki pH nın 4 veya üzerinde (pH 6-7) olması gerekir ve pH nın 4 ün altına düşmesi reflü epizodu olarak kabul edilir. Normal bir insanda 24 saatlik sürede özefagus içinde pH 4 ün altında geçen toplam sürenin 60dk nın altında olması (24 saatlik toplam sürenin %4 den azı) ve 5dk dan uzun süren reflü epizodunun bulunmaması gerekir. pH monitorizasyonu patolojik reflünün belirlenmesi yanında hastanın semptomlarının reflü ile ilgili olup olmadığını göstermesi bakımından da ayrı bir öneme sahiptir. Ayrıca tedaviye cevap vermeyen hastalarda tedavinin etkinliğinin araştırılmasında da kullanılabilir. Asit reflüsü yanında safra tuzlarına veya bilürübine duyarlı sensörler kullanılarak (Bilitec®) alkalen reflü varlığı da araştırılabilir. Gastroözofagial reflü hastalarının genellikle özefagusun mekanik ve kimyasal (asit ve safra) uyarımına karşı duyarlılıkları azalmış olmakla birlikte bazı hastalar pH monitorizasyonları normal sınırlarda olduğu halde belirgin ölçüde semptomatik olabilirler. Bu hastalarda uyarı algılama eşiği düşük olup bu durum aşırı duyarlı özefagus (Hipersensitif özefagus, irritabl özefagus, fonksiyonel heartburn ?) olarak adlandırılır. Aksine Barrett özefagusu ve striktür gelişen vakalarda uyarı algılama eşiği genelde yüksektir (20,21).

    24 saatlik pH mmonitorizasyonu örneği

    Özofagial impedans GÖRH tanısında kullanılabilecek bir diğer testtir. Impedans monitorizasyonu sırasına özefagusda proksimalden distale veya distalden proksimale doğru olan bütün hareketler, özefagus içindeki muhtevanın cinsi (katı veya sıvı gıda veya hava yutulması gibi) ve pH sı ölçülebildiğinden reflünün cinsi (asit veya alkalen), yönü ve reflü-semptom ilişkisi hakkında daha doğru ve ayrıntılı bilgi edinmek mümkün olmaktadır. Bu testin kulanılmaya başlamasıyla asit supresiv tedaviye dirençli reflü hastalarının ancak %20 sinde semptomların asit reflüsü atakları ile birlikte olduğu, %40 ında asit olmayan reflü saptanırken %40 ında da reflü veya semptom-reflü ilişkisi bulunmadığı görülmüştür (22,23,24).
    Bernstein testinde (Asit perfüzyon testi) nazal yoldan orta özefagusa dakikada 1ml hızla 0.1 N HCl verilir ve semptomların ortaya çıkıp çıkmadığı değerlendirilir. Asit perfüzyonu ile ağrı oluşması ve daha sonra bu ağrını serum fizyolojik perfüzyonu ile kaybolması testin pozitif olduğunu gösterir. Testin duyarlılığı ve özgüllüğü %80 civarında olup negatif bulunması GÖRH olmadığını göstermez (7,25).
    Özefageal manometri GÖRH tanısında rutin olarak kullanılan bir yöntem değildir. Manometride alt özefagus sfinkter basıncının 10mmHg altında seyretmesi ve peristaltik dalga şiddetinin 30mmHg ve altında olması reflü potansiyelini göstermesi bakımından anlamlıdır (inefektif özefagus). Anti reflü cerrahi uygulanacak olan hastalarda cerrahi öncesinde özefagus fonksiyonlarının belirlenmesi bakımından mutlaka yapılması gerekir. Son yıllarda pH metrik ve manometrik ölçümleri aynı anda yapabilen ambulatuvar sistemler kullanılmaya başlanmıştır (1,6,25).

    Ayırıcı tanıda hangi hastalıklar akla gelmelidir?

    GÖRH nın semptomları, infeksiyöz ajanlar, ilaçlar ve kimyasal maddelerle veya radyoterapi sonrasında oluşan özofajitler, Chron, Behçet veya greft versus host hastalığı gibi diğer başka hastalıklarda oluşabilecek özofajitler, eozinofilik özofajit, peptik ülser, fonksiyonel dispepsi, özefagusun motor fonksiyon bozuklukları, safra kesesi hastalıkları ve angina pektorisle karışabilir. Ayrıntılı ve dikkatli bir anamnez genelde yeterli olmakla birlikte bazı hastalarda endoskopi, pH monitorizasyonu, impedans monitorizasyonu, özefagus manometrisi, eforlu EKG ve koroner anjiografi gibi ilave bazı ilave teşhis yöntemlerin kullanılması gerekebilir.

    Yazının Tamamını Oku >>>

    Etiketler: Gastroözofagial Reflü

     

     
    Prof. Dr Ahmet DOBRUCALI
    Adres: Bağdat Caddesi İrfan Bey Ap. No. 216 Kat. 1 D. 19 Çiftehavuzlar - Kadıköy - İstanbul
    Telefon: 0216 350 53 72 Fax: 0216 350 53 70   E-mail: adobrucali@yahoo.com

    web sitesi sayfalarımız  kez ziyaret edilmistir.

    1997 Tüm Hakları Saklıdır developed & Designed by LIMONSS Hosting ,Domain , isim Tescili, Domain Registration, Web Design, Graphic Design, Powered by LIMONSS Hosting ,Domain , isim Tescili, Domain Registration, Web Design, Graphic Design,