reflü, reflureflü


  • Sindirim Sistemi Anatomisi

  • AİLEVİ AKDENİZ ATEŞİ (FMF)

     

     

    Prof.Dr.Ahmet Dobrucalı, Stj.Dr.Deniz Can Aliş.

     

    Ailesel Akdeniz Ateşi (FMF) ( Familial Mediterranean Fever ) tekrarlayan karın ağrısı atakları ve ateş ile karakterize, otozomal resesif (baskın olmayan) geçişli kalıtsal bir hastalıktır. Akdeniz çevresinde yaşayan ırklar ve etnik guruplarda (Sefardik Museviler, Araplar, Türkler ve Ermeniler) sık görülmekle birlikte daha nadir olarak İtalyan ve anglo-saxon soyunda da görülebilir. Hastalığın görülme sıklığı genel olarak bakıldığında 1/100.000 civarındadır. Taşıyıcı sıklığı çok daha fazla olup 1/5-1/10 dir ve bu durum özellikle akraba evliliklerinin sık olduğu ülkemiz için ayrı bir öneme sahiptir. Türk FMF çalışma gurubunun yaptığı çalışmanın (*) sonucuna göre Türk toplumunda hastalığın ortalama başlangıç yaşı 9,5, ortalama tanı koyulma yaşı ise 16,5 dur. Bu bulgu tanının ortalama 7 yıllık bir gecikme sonrasında koyulduğunu göstermektedir. Yine aynı çalışmada FMF hastalarının % 19 una apandisit, %2 sine de safra kesesi iltihabı teşhisiyle yanlışlıkla cerrahi girişim uygulandığı belirlenmiştir.

     

    Etyopatogenez

    FMF otozomal resesif (çekingen) geçişli bir hastalıktır, ancak çok nadiren otozomal dominant geçiş gösteren olgulara da rastlanabilmektedir. Hastalıktan sorumlu olan 16. kromozomun kısa kolunda (16p13.3) lokalize MEFV genindeki mutasyondur. Mutasyonlar en sık 2. ve 10. exonda kümelenmiştir. Ülkemizde en sık MEFV (M694V) mutasyonu görülmektedir. MEFV geni myeloid seri hücrelerinde (nötrofil ve monositler) pyrin olarak adlandırılan ve 781 amino asit içeren bir proteinin sentezini kodlar. Pyrin proteini kaspaz-1 ve interlökin-1B aracılığı ile programlanmış hücre ölümünde (apoptoz) ve inflamasyonun (iltihabın) önlenmesinde rol oynayan proteinlerin salınımını ve aktivitelerini düzenler. MEFV geninde mutasyon oluşması sonucunda pyrin yapımının ve buna bağlı olarak antiinflamatuar (iltihabı önleyici) proteinlerin yapımının azalması sonucunda uyarılmış olan iltihabi aktivite baskılanamaz ve ateş ve vücudun belirli bölgelerinde ortaya çıkan inflamasyona bağlı bulguların oluşturduğu FMF tablosu ortaya çıkar.

    Anne ve baba FMF gen mutasyonunu heterozigot olarak taşıyorsa çocukta FMF görülme olasılığı %25, taşıyıcılık olasılığı %50, sağlam olma olasılığı ise %25 dir.

     

    Klinik

    FMF in iki ayrı fenotipi (görünümü) bulunur; 

    -Fenotip-1 de tekrarlayan ateş ve seröz zarların iltihabına bağlı karın, göğüs ve eklem ağrıları görülür.

    -Fenotip-2 de yukarıdaki yakınmaları olmayan hastalarda hastalığın amiloidoz olarak adalandırılan bir tablo şeklinde ortaya çıkması sözkonusudur.

    Hastalığın teşhisi klinik bulgular, aile öyküsünün varlığı ve bazı laboratuvar bulgularının mevcudiyeti ile koyulur. Belirtiler sıklıkla 5 -15 yaş arasında görülmeye başlarsada 50 yaş civarında da ortaya çıkabilir. Peryodik olarak ortaya çıkan karın ve/veya göğüs ağrısı ile birlikte 1-4 gün kadar sürebilen ateş varlığında FMF akla gelmelidir. Ataklar arasında geçen süre 2 haftadan 2 yıla kadar değişebilir. Atakların sıklığı ve şiddeti amiloidoz gelişimi ve yaşla azalır. Ateş 40C ye kadar yükselebilir ve genellikle üşüme ve titreme ile birlikte değildir.

    Karın ağrısı hastaların hemen hepsinde (>%95) gözlenir. Ağrı önce sınırlı bir alanda başlar ve sonra tüm karına yayılır. Başlangıç yeri genelde çok hassastır. Ağrı sırta ve omuzlara vurabilir. Karın duvarı genelde sert ve gergindir. Barsak sesleri azalmış veya tamamen kaybolmuş olabilir. Seyrek olmayarak bu hastalar akut apandisit veya başka bir organ iltihabı sanılarak ameliyat edilirler.

    Göğüs ağrısı karın ağrısı ile birlikte olabileceği gibi tek başına da bulunabilir. Genelikle tek taraflıdır. Solunum sesleri azalmış olabilir ve akciğer zarında sürtünme sesi duyulabilir.

    FMF de eklem ağrıları genellikle diz, ayak bilekleri, kalça ve omuz eklemleri gibi büyük eklemlerde görülür. Bazı hastalarda ataklar arasında da eklem yakınmaları olabilir. Eklemlerin radyolojik incelemesinde hastalığa özgün bir bulguya rastlanmaz.

    Cilt tutulumu hastaların üçte birinde görülür. Bu lezyonlar 3-5 cm çapında, ağrılı, kızarık ve şiş alanlar şeklinde ortaya çıkar. Genelde alt ekstramitelerde ve ayak sırtında görülür. Hastalığın diğer bulgularının düzelmesiyle cilt belirtileri de 48-72 saat içinde kaybolur.

     

    Tanı

    Hastalığın tanısı klinik bulgular, aile öyküsü, biyokimyasal testler ve genetik incelemelerden elde edilen sonuçların bir araya getirilmesi ile koyulur. Ailesinde FMF li bireyler bulunan bir kişide akut ataklar ortaya çıktığında tanı koymak kolaydır. Hasta erken dönemde görüldüğünde akut apandisit, pankreatit, kolesistit (safra kesesi iltihabı ) ve porfiria gibi diğer abdominal hastalıklar ekarte edilmelidir. Hastalığın akciğer zarını (plevra) tutan formu myokard infarktüsü ile karışabilir. Ateş ve yukarıda, klinik bölümünde belirtilen diğer bulgular yanında kanda lökositoz, sedimantasyon, fibrinojen ve CRP yüksekliğinin bulunması tanıda yardımcı olur. Hastalık belirtileri kaybolduğunda bu değerler de normal seviyelere iner. Bu değerlerin yükselmesi FMF e özgün olmayıp bir çok iltihabi durumda görülebilir. Kesin tanı genetik analizde MEFV gen mutasyonunun gösterilmesi ile koyulur.

    Doktorlar klinikte FMF teşhisini koyarken Tel-Hashomer kriterlerini (**) kullanırlar;

    Majör kriterler:

    -Poliserözit (***) ile birlikte ortaya çıkan ve tekrarlayan ateş atakları

    -Başka bir nedeni bulunamayan AA tipi amiloidoz (****)

    -Sürekli kolşisin (*****) tedavisine iyi yanıt

    Minör Kriterler:

    -Tekrarlayan ateşli ataklar

    -Erizipel (yılancık) benzeri cilt döküntüsü

    -Birinci derecede akrabasında FMF varlığı

    2 majör veya 1 majör + 2 minör kriter varlığı kesin tanı, 1 majör + 1 minör kriter varlığı ise olası tanı koydurur.

     

    Prognoz

    Ataklar arasında genellikle belirgin bir bulgu yoktur. Uzun süre teşhis koyulamaması gereksiz cerrahi girişimlerin uygulanmasına ve amiloidoz gibi ciddi komplikasyonların ortaya çıkmasına neden olabilir. Erken tanı koyulup tedavi başlanan hastalarda amiloidoz gelişimi önlenebilir. Amiloidoz ve buna bağlı böbrek yetersizliği ortaya çıktığında özellikle böbrek ve kalp yetersizliği yönünden hastaların yakın takibi gerekir.

     

    Tedavi

    Geçen 25 yılda FMF’li hastalara bakış dramatik olarak değişmiş, kolşisin adlı ilacın kullanılmaya başlanmasından sonra FMF artık önlenebilir ve kontrol edilebilir bir hastalık halini almıştır. Bu ilacın düzenli olarak kullanılmasıyla ataklar ya hiç ortaya çıkmaz ya da daha seyrek ve hafif şiddette ortaya çıkar. İlacın sadece atak dönemlerinde kullanılmasının bir faydası ve atakları önleyici etkisi yoktur. Kolşisin düzenli olarak kullanıldığında amiloidoz gelişimini engeller. İlaç genellikle günde 2 veya 3 kere 0.5 mg dozunda ağızdan alınır. Uzun süreli kullanımda dozu azaltılabilir. Başlıca yan etkisi ishal ve hafif karın ağrısıdır. Bu konuda her hastada farklı bir yaklaşım gerekebileceğinden her hasta ayrı değerlendirilmelidir. Hamile kalan FMF li kadınlar

    (*) Turkish FMF study group. Familial Mediterranean Fever in Turkey. Results of a Nationwide Multicenter Study. Medicine 2005;84:1-11.

    (**) Livneh A et al. Criteria fort the diagnosis of familial Mediterranean fever. Arthritis Rheum 1997;40:1879-85.

    (***) Poliserözit (Seröz zarların iltihabı): Karın boşluğunu (periton), akciğerleri (plevra) ve eklemleri (synovia) saran ince zarların birkaçının iltihabı; peritonit, plörit ve sinovit. Karın, göğüs ve eklem ağrıları ile kendini gösterir.

    (****)Amiloidoz: Vücutta kalp, karaciğer, böbrek ve barsak gibi değişik organlarda amiloid olarak adlandırılan bir maddenin birikimine bağlı olarak ortaya çıkan bir hastalık. Böbreklerdeki birikim idrarla aşırı protein kaybına yol açar (Nefrotik sendrom). Genellikle kalp ve böbrek yetersizliği ile sonlanır. M694V gen mutasyonu olanlarda daha sık görülür.

    (*****) Kolşisin: Çiğdem bitkisinden elde edilen ve iltihabın baskılanmasında kullanılan bir ilaç.

     

     

    Kaynaklar:

    1- Chetrit BE, Touitou I. Familial mediterranean Fever in the world.Arthritis Rheum. 2009;61:1447-53.
    2- Goldfinger SE.Familial Mediterranean fever–an update.Trans Am Clin Climatol Assoc. 1987;98:128-34.
    3- Shohat M, Halpern GJ.Familial Mediterranean fever–a review.Genet Med. 2011;13:487-98.

     

     

    Sorularınız için;
    Prof.Dr.Ahmet Dobrucalı
    adobrucali@yahoo.com

     

     

     
    Prof. Dr Ahmet DOBRUCALI
    Adres: Bağdat Caddesi İrfan Bey Ap. No. 216 Kat. 1 D. 19 Çiftehavuzlar - Kadıköy - İstanbul
    Telefon: 0216 350 53 72 Fax: 0216 350 53 70   E-mail: adobrucali@yahoo.com

    web sitesi sayfalarımız  kez ziyaret edilmistir.

    1997 Tüm Hakları Saklıdır developed & Designed by LIMONSS Hosting ,Domain , isim Tescili, Domain Registration, Web Design, Graphic Design, Powered by LIMONSS Hosting ,Domain , isim Tescili, Domain Registration, Web Design, Graphic Design,