reflü, reflureflü


  • Sindirim Sistemi Anatomisi

  • ALKALEN REFLÜ GASTRİTİ

     

    Prof.Dr.Ahmet Dobrucalı

     

    Karaciğer hücrelerinin kolesterolü kullanarak oluşturdukları safra, safra kanallarıyla onikiparmak bağırsağına ulaştıktan sonra safra tuzları haline dönüşür ve gıdaların içindeki yağların sindiriminde rol oynar. Safra tuzları alkalen (bazik) yapıdadır, yani pH değeri 7 ve üzerindedir. Asit maddeler gibi alkalen maddeler de sindirim sistemi mukozasında hasarlanmaya yol açabilirler. Normalde incebağırsak mukozası yapı ve fonksiyonu nedeniyle safradan etkilenmezken mide ve yemek borusu mukozası safraya duyarlıdır ve safra ile uzun süreli temas bu bölgelerde hasarlanma oluşturabilir. Safranın mide ve yemek borusu mukozası ile teması sonrasında oluşan hasarlanma alkalen reflü gastriti (reaktif gastropati, kimyasal gastropati) ve alkalen reflü özofajiti olarak adlandırılır

    Mide ve onikiparmak bağırsağının birleştiği bölgede bulunan ve bir bariyer gibi vazife gören pilor ve mide ve bağırsakların koordineli peristaltik haraketleri normalde karaciğerde yapılarak onikiparmak bağırsağına akan safranın mideye geri kaçmasına engel olur (bkz. şekil). Normalde pilor her yemekten sonra kapanarak alınan gıdaların 1-2 saat kadar mide içinde kalmasını ve öğütülmesini sağladıktan sonra kısa sürelerle açılıp midedeki öğütülmüş gıdaların bağırsaklara geçişine müsade eder. Öğünler arasındaki diğer dönemlerde pilor genellikle açık durur. Bu sırada mide ve bağırsaklardaki koordineli peristaltik aktivite bağırsaktaki safranın mideye geri kaçmasını engel olan yegane mekanizmadır. Piloru ortadan kaldıran ve/veya onikiparmak bağırsağına normalden fazla safra gelmesine neden olan cerrahi girişimler ve incebağırsaklarda kısmi veya tam tıkanma oluşturarak pasajı güçleştiren patolojiler mideye bol miktarda safra geçişine ve bunun sonucunda alkalen reflü gastritine neden olurlar. Bu haller dışında alkalen reflü gastriti gelişmesi çok nadirdir ve hemen daima mide ve onikiparmak bağırsağı arasındaki düzenli peristaltik aktivitenin bozulması sonrasında oluşabilir, ancak bu nadiren görülen bir durumdur.

     

    Safrayolu

     

    Alkalen reflü gastriti nasıl oluşur?

    Normalde mide suyunda az miktarda safra bulunabilir ve bu miktar mide ve yemek borusu mukozası üzerinde zararlı bir etki oluşturmaz. Normalde safra tuzlarının mide suyundaki konsantrasyonu 0.05-0.5mM/L arasında değişebilen ve toksik olmayan seviyelerdedir. Alkalen reflü gastriti varlığında mide suyundaki safra tuzu düzeyi genellikle 30mM/ml nin üzerindedir. Yemek borusu mukozası için sitotoksik olan seviyeler biraz daha düşük olup 5mM/L ve üzeridir. Bununla birlikte toksik olmayan dozlardaki safra tuzları asidik pH da yemek borusu epiteli içinde birikerek toksik konsantrasyona ulaşabilirler. Mideye geçen safra tuzları mide mukozası üzerindeki direkt toksik etkileri yanında mide ve yemek borusunda mide asidinin oluşturduğu hasarlanmanın şidddetlenmesine de katkıda bulunurlar. Diğer yandan safra alkalen karakteri nedeniyle mide asit salgısını uyarmak suretiyle de midedeki hasarlanmayı artırır (midedeki asit-peptik aktivitenin artması). Mideye geri kaçan onikiparmak bağırsağı muhtevası içinde safra tuzları yanında yüksek miktarda bulunan pankreas enzimleri de (lipaz ve proteazlar) mide ve yemek borusu mukozasındaki hasarlanmanın şiddetlenmesine yol açarlar. Midede aşırı safra bulunması mide asiditesini azalttığından alkalen reflü gastriti olan hastaların midelerinde bakteri üremesi kolaylaşabilir ve bu durumdaki hastalar antibiyotik tedavisinden fayda görebilirler.

     

    Alkalen reflü gastritinin belirtileri nelerdir?

    Hastalığın belirtileri diğer mide rahatsızlıklarında görülebilecek belirtilerden farklı değildir. Üst karın bölgesinde huzursuzluk ve şişkinlik hissi, ağrı, geğirme, bulantı, kilo kaybı ve kusma bulunabilir. Bazı hastalarda reflü benzeri yakınmalar daha ön planda olabilir (bkz. Reflü). Yakınmalar genellikle yemek sonrasında artar. Nadirde olsa bazı hastalarda gizli veya aşikar kanama görülebilir.

     

    Alkalen reflü gastriti nasıl teşhis edilir?

    Günümüzde alkalen reflü gastriti endoskopistler tarafından sıkça konulan bir tanı olmakla birlikte gerçekte bu hastaların büyük bir çoğunluğunda gerçek anlamda bir alkalen relü gastriti yoktur. Genellikle bu konuda tecrübe ve bilgi eksikliği olan endoskopistlerin endoskopi sırasında midede bir miktar safra görmeleri böyle bir teşhis koymalarına yol açmakta ve bu da hastaya uzun süreli ve gereksiz tedavilerin uygulanmasına neden olmaktadır.

    Endoskopi her zaman doğru sonuç vermediğinden mide ve yemek borusundaki safra reflüsü varlığının ve şiddetinin anlaşılması amacıyla değişik yöntemler geliştirilmiştir. Bu yöntemlerden en sık tercih edileninde, yemek borusu ve/veya mideye yerleştirilen özel kateterlerle safra tuzlarının ve safra içine bulunan diğer bir madde olan ‘bilüribin’ in kantitatif olarak ölçülmesi mümkün olabilmektedir (Bilitec). Teşhiste kullanılan diğer bir yöntem de radyoaktif izotop yöntemidir. Bu yöntemde damardan enjekte edilen radyoaktif maddenin (2mCi99mTc-DING amine diacetate) karaciğerden safra ile bağırsaklara atıldıktan sonra mideye geçişi sintigrafik olarak izlenir (Normal; 8.6 ± 6.0, alkalen reflü gastriti; 86.3 ± 7.1). Bu yöntemler sık başvurulan yöntemler olmayıp genellikle sınırlı sayıdaki araştırma merkezlerinde uygulanabilmektedir.

    Alkalen reflü gastriti teşhisinde endoskopistin bu konudaki tecrübesi yanında aşağıdaki bulguların varlığı önemlidir;

     

    1) Geçirilmiş cerrahi girişimler.

    – Mideye aşırı safra reflüsüne yol açan cerrahi girişimler: Gastrektomi ve gastroenterostomiler. Günümüzde uygulanmakta olan ameliyat teknikleriyle mideye safra reflüsü önemli ölçüde azaltılmış durumdadır.

    – Bağırsağa aşırı safra akışına neden olan carrahi girişimler: Safra yolunun onikiparmak barsağına bağlanması (koledokoduodenostomi). Safra kesesinin alınması sonrasında (kolesistektomi) bazı hastalarda alkalen reflü gastritis görülebilir. Bu durum birlikte papillotomi yapılmış olan hastalarda daha belirgindir (Safra yolunun ağzının açılması, bkz. Safra taşları, ERCP).

     

    Safrayolu2

     

    2) İncebarsaklarda pasajı güçleştiren patolojiler.

    Safranın bağırsağa boşaldığı yer olan onikiparmak bağırsağının daha alt kısımlarında oluşalabilecek tıkayıcı patolojilerde barsak içinde biriken safranın mideye reflüsü kaçınılmazdır. Bu durumdaki hastalarda tekrarlayan safralı kusmalar olabilir.

    3) Mide ve onikiparmak bağırsağı arasındaki peristaltik koordinasyonun ve aktivitenin bozulması.

    Bir cerrahi girişim geçirmemiş olan hastalarda ortaya çıkan alkalen reflü gastritinin patogenezinden genellikle bu mekanizma sorumludur.

    4) Endoskopik bulgular

    Endoskopik inceleme sırasında mide mukozasında mukozal kıvrımlar üzerinde daha belirgin olan eritem, mide içinde safra, mukozal kıvrımlarda kabalaşma, mukozada erezyonlar, peteşial kanamalar ve inflamatuar / hiperplastik polipler görülebilir. Mide mukozasının belirgin ölçüde eritemli ve ödemli olduğu halde bulbusun (onikiparmak bağırsağının mideden sonraki ilk bölümü) tamamen normal görünümde olması alkalen reflü gastritini destekleyen bir bulgudur.

     

    alkref

     Endoskopide alkalen reflü gastritinin görünümü

     

    5) Histopatolojik bulgular

    Mide mukozasından alınan örneklerin histopatolojik incelenmesinde foveolar hiperplazi, düz kas hiperplazisi ve belirgin inflamasyon bulgularının yokluğunda lamina propriadaki yüzeyel kapillerlerde konjesyon görülmesi alkalen reflü gastritini düşündüren bulgulardır.

     

     Safrayolu3

     Alkalen reflü gastritinde histopatolojik bulgular

     

     Alkalen reflü gastriti nasıl tedavi edilir?

    Alkalen reflü gastriti tedavisinde değişik tedavi yaklaşımları uygulanabilir. Birkaç yöntemin birlikte uygulanmasıyla daha iyi sonuç almak mümkündür. Sizin için hangi tedavi şeklinin uygun olduğuna doktorunuz karar verecektir. Doktor kontrolü altında yapılmayan tedavilerde ilaçlara bağlı ciddi yan etkiler görülebilir.

    Diyet önerileri:

    Yağlı gıdalar safra salgısını artırdığından hastaların diyetle yağ alımını kısıtlamaları belirtilerin hafiflemesini sağlar. Kahve, çay ve asitli içeceklerin ve baharatlı gıdaların tüketimi azaltılmalı ve mümkünse alkol alımı tamamen kesilmelidir. Aspirin ve antiromatizmal ilaçların kullanımı ciddi ölçüde kısıtlanmalıdır

    Tıbbi tedavi:

    Kolestramin (cholestyramine) safra tuzlarını bağlayan bir madde olup ağız yoluyla alındığında mide ve bağırsaktaki safra tuzlarını bağlayarak alkalen reflü gastritinin iyileşmesine yardımcı olur. Uzun süre ve yüksek dozda kullanılması safra tuzu yetersizliğine, yağlı ishale ve A,D,E ve K vitamini gibi yağda eriyen vitaminlerin eksikliğine neden olabilir.

    Metoclopramide ve domperidon gibi prokinetik ajanlar mide ve barırsaklardaki motor aktiviteyi uyararak mideye safra reflüsünün azalmasını ve semptomların hafiflemesini sağlayabilirler.

    Tedavide kullanılan diğer bir ilaç gurubu mide mukozasını koruyarak ve güçlendirerek etki gösteren ilaçlardır. Bu gurupta bulunan ‘sucralfat’ mide mukozası üzerinde koruyucu bir tabaka oluşturarak safra tuzlarının etkisini azaltırken sentetik ‘prostoglandinler (misoprostol)’ mide mukozasını güçlendirici etkileri nedeniyle tercih edilirler.

    Diğer bir yaklaşım safranın yapısını değiştirerek mide mukozasında daha az zarar oluşturabilecek bir hale getirmektir. Bu amaçla kullanılan UDCA (Ursodeoxycolic acid) diğer safra asitlerine göre daha az toksik olan bir safra asidi olup yeterli süre kullanılması halinde safrada yüksek yoğunluğa ulaşarak mide mukozası üzerindeki zararlı etkinin azalmasına ve alkalen reflü gastritin iyileşmesine katkıda bulunur.

    Cerrahi tedavi:

    Daha önce geçirilmiş bir cerrahi girişim sonucunda alkalen reflü gastriti gelişmiş olan hastalarda bazı düzeltme ameliyatları yapılabilir. Bu ameliyatlarda safra yolunun açıldığı mideden önceki ince barsak segmenti mideden daha uzak bir ince bağırsağa bağlanarak safranın mideye kaçışı engellenmeye çalışılır (Aşağıdaki şekle bakınız).

     

    Safrayolu4

     

     

    Kaynaklar

    1) C. C. Vere, S. Ccazacu, Comanescu V, Mogoanta L.Endoscopical and histological features in bile reflux gastritis. Romanian Journal of Morphology and Embryology 2005, 46(4):269–74.

     

     

    Sorularınız için;
    Prof.Dr.Ahmet Dobrucalı
    adobrucali@yahoo.com

     

     

     
    Prof. Dr Ahmet DOBRUCALI
    Adres: Bağdat Caddesi İrfan Bey Ap. No. 216 Kat. 1 D. 19 Çiftehavuzlar - Kadıköy - İstanbul
    Telefon: 0216 350 53 72 Fax: 0216 350 53 70   E-mail: adobrucali@yahoo.com

    web sitesi sayfalarımız  kez ziyaret edilmistir.

    1997 Tüm Hakları Saklıdır developed & Designed by LIMONSS Hosting ,Domain , isim Tescili, Domain Registration, Web Design, Graphic Design, Powered by LIMONSS Hosting ,Domain , isim Tescili, Domain Registration, Web Design, Graphic Design,