reflü, reflureflü


  • Sindirim Sistemi Anatomisi

  •  

    ALKOLİK KARACİĞER HASTALIĞI

     

    Prof Dr Ahmet Dobrucalı

     

    Alkolik karaciğer hastalığı (AKH) ve nonalkolik (alkole bağlı olmayan) karaciğer yağlanması  hepatosit olarak adlandırılan karaciğer hücrelerinde  başlangıçta  trigliserid birikimi ile karakterize olan hastalıklardır (bkz. Karaciğer yağlanması, Non Alcoholic Fatty Liver Diseae, NAFLD).  (Bkz. Karaciğer tağlanması). AKH  ve nonalkolik karaciğer yağlanması aşağıdaki patolojik durumları kapsar;

     

    • Yağlanma (Steatoz, yağlı karaciğer):  Hepatositlerde yağ birikimi mevcut olup inflamasyon (iltihap) yoktur. Genellikle geri dönüşümlüdür ve alkol kullanımına son verildiğinde  steatoz hemen tamamiyle geriler.
    • Steatohepatit: Hepatositlerdeki yağ birikimine hücre çevresindeki inflamasyon eşlik eder.
    • Siroz:  İleri derecede yağ birikimi yanında fibroz (bağ dokusu oluşumu) ve rejenerasyon (yenilenme) nodülleri oluşmuştur. Siroz  ileri evre  karaciğer  hastalığına ve buna bağlı ciddi komplikasyonlara yol açabilir (portal hipertansiyon, karaciğer kanseri vb. Bkz. Karciğer sirozu).

    Histolojik olarak (karaciğer hücreleri mikroskop altında incelendiğinde) steatoz makroveziküler veya mikrovaziküler formda olabilir. Makroveziküler yağ birikiminde  büyük yağ vezikülleri (kesecikleri)  hepatosit içinde birikerek  hücre çekirdeğini bir kenara iter. Mikroveziküler yağlanmada ise  yağ birikimi küçük  yağ damlacıları  şeklindedir ve hücre içinde daha homojen bir dağılım gösterir. Alkole bağlı karaciğer yağlanmasında ve nonalkolik karaciğer yağlanmasında  genellikle makroveziküler yağ birikimi söz konusudur. Mikroveziküler yağlanma mitokondrilerde serbest yağ asitlerinin betaoksidayonunun bozulması sonucunda ortaya çıkan bir durumdur. Mikroveziküler yağlanma ile giden karaciğer hastalıklarında vücutta oluşan sistemik etkiler daha şiddetli olup ölümle sonuçlanabilir.

     

    Mikroveziküler yağlanmaya neden olabilecek durumlar aşağıda görülmektedir;

     

    – Alkol, ilaçlar (valproic acid, iv tetracycline, amiodarone, aspirin, didanosine, stavudin, proxicam).

    – Gebelikte sırasında oluşan akut karaciğer yağlanması, HELLP sendromu

    – Serbest  yağ asitlerinin betaoksidasyonunda defekt (Doğumsal)

    – Reye sendromu: Ensefalopati (beyin hasarı), karaciğer  ve çoklu organ yetersizliği ile karakterize, genellikle çocuklarda viral enfeksiyonların seyri sırasında aspirin kullanılmasından sonra ortaya çıkan  bir hastalık. Aspirin kullanımı olmadan da ortaya çıkabilir.

     

    ALKOLİK KARACİĞER HASTALIĞI (AKH)

    Karaciğer  hücrelerinde yağ  birikimi (steatoz) az miktarda alkol  tüketimi sonrasında bile ortaya çıkabilir. Birkaç  gün  boyunca  günde 80g alkol alımı sonrasında bile (7-8 kutu  bira, bir su bardağı rakı veya dört kadeh şarap vb.) steatozun başladığı gösterilmiştir. Erkeklerde 40-120g,  kadınlarda 20-50g alkolün 10 yıl süreyle kullanılması sonrasında karaciğer sirozu ortaya çıkabilir. Alkoliklerin %10-15  inde   karaciğer sirozu  gelişir. Kronik alkol kullanımı aşağıdaki tabloda görülen farklı sistem hastalıklarının ortaya çıkmasına neden olabilir.

    Değişik içkilerdeki alkol miktarları

    Ağız yoluyla alınan alkolün %20 si mideden emilerek sistemik dolaşıma geçer ve karaciğer hücrelerinde metabolize edilerek alkoldehidrogenaz (ADH) enzimiyle asetaldehite  dönüştürülür. ADH  alkol  metabolizmasında rol oynayan en önemli (rate-limiting) enzimdir ve aktivitesi ırka, cinse ve genetik yapıya göre değişiklik gösterir. ADH  enzimi mide mukozasında da bulunur ve ağız yoluyla alınan alkolün  bir kısmı bu sayede midede metabolize edilir. Mide ADH ı ağız yoluyla alınan alkolün %10 kadarınının bağırsaklardan emilmeden önce metabolize edilmesini sağlar. Alınan alkolün miktarı,  alkolle birlikte  tüketilen gıdalar ve mide boşalım hızı midedeki alkol metabolizma hızını etkiler. Kadınlar, amerikan yerlileri ve yaşlılarda mide  ADH  düzeyi daha düşüktür. Bu özellik kadınların erkeklere göre  karaciğerde  alkole bağlı hasarlanma bakımından  daha duyarlı oldukları gözlemini bir dereceye kadar açıklayabilir.

    Alkol metabolizması sonucunda ortaya çıkan asetaldehit  stabil  olmayan bir metabolittir ve diğer makromoleküllerle bileşikler oluşturur.  Asetaldehit toksik bir metabolit olup karaciğer hücrelerinde mitokondrial fonksiyonu bozar, hücre membranında hasar oluşturur ve hücrenin normal protein sentezini (RNA sentezi vb.) engeller. Asetaldehit karaciğer hücreleri için  alkolden daha toksik bir maddedir. Asetaldehit   aldehitdehidrohenaz enzimiyle (ALDH) hızla  inaktif bir metabolit olan asetata dönüştürülür. Asetat ta daha sonra Kreps döngüsünde karbondioksit ve  suya  dönüştürülerek metabolize edilir.  Asetaldehit  alkol alımı sonrasında ortaya çıkan bulantı, baş ağrısı, çarpıntı, baş ve boyunda kızarma ve sıcak basması gibi birçok etkinin ortaya çıkmasından sorumlu olan maddedir. Bazı insanlarda genetik olarak  ALDH  enziminin yetersiz olması alkol alımı sonrasında asetaldehit toksisitesinin daha belirgin olarak ortaya çıkmasına neden olur (Oryantal sıcak basması ve kızarma sendromu, Oriental flush syndrome).

    Karaciğerdeki alkol metabolizmasında alternatif bir diğer yol da  mikrozomal etanol okside edici sistem ve sitokrom p450 sistemidir (CYP 2 E1). Bu metabolizma yolunda da karaciğer yağlanmasına ve  glutatyon eksikliğine neden olan asetaldehit  ve reaktif oksijen bileşikleri oluşur. Bu metabolizma sistemi kronik alkol tüketimi durumunda daha aktif hale gelir ve  ilaçlara (izoniazid,  parasetamol) ve kokain gibi maddelere bağlı karaciğer hasarlanmasına olan duyarlılığın artmasına neden olur

     

    AKOLE BAĞLI KARACİĞER YAĞLANMASI (ALKOLİK STEATOZ)

    Birçok kişide alkol alımı karaciğer hücrelerinin içinde (hepatosit sitoplazması) yağ (trigliserid)  birikimine neden olur. Bu birikim geri dönüşümlü olmakla beraber kronik alkol kullanımı durumunda ilerleyici karaciğer hasarlanmasına neden olabilir (inflamasyon ve fibrozis). Karaciğer yağlanması olan hastalarda  genellikle  bir belirti  görülmez. Karın muayenesinde karaciğer büyük bulunabilir. Laboratuvar testleri genellikle normaldir. Transaminaz düzeyleri arttığında AST/ALT  oranı  bozulmuş olup <1 dir (Bkz. Karaciğer fonksiyon testleri). Teşhiste en önemli basamak hekimin hastalığın varlığından şüphelenmesidir. Alkol kullanım alışkanlığının  açığa  çıkarılması ve laboratuvar testleri tanıda  yardımcıdır. Kanda  GGT ve MCV yüksekliği (ortalama alyuvar hacmi – mean corpuscular volume) saptanabilir. Alkol bağımlılığının değerlendirilmesinde  kullanılabilecek değişik testler mevcuttur; (AUDIT-C: Alcohol Use Disorders Identification Test-Consumption,  CAGE: need to Cut down, Annoyed by criticism, Guilty about drinking , need an Eye-opener in the morning). İnvaziv olmayan ve ucuz bir bir yöntem olarak transient elastography (fibroscan) karaciğerdeki yağ birikimi hakkında bilgi verir (Controlled Attenuation Parameter, CAP). Bu yöntem sayesinde karaciğer biyopsisi yapılma gereksinimi artık büyük ölçüde ortadan kalkmıştır. Alkol kullanımına son verilmesi  karaciğer yağlanmasını genellikle hızla geri döndürür.

     

    ALKOLİK  HEPATİT  (ALKOLE BAĞLI KARACİĞER İLTİHABI)

    Alkolik hepatit karaciğer yağlanması ile birlikte olabileceği gibi  yağlanma olmadan da ortaya çıkabilir. Alkolik hepatit  kronik alkol kullanımına bağlı karaciğer hastalığı olan hastaların bir kısımında  akut olarak ortaya çıkabilir ve hayatı tehdit edici  ciddiyette olabilir. Alkolik  hepatit potansiyel olarak  fatal (ölümcül) bir  hastalıktır. Alkolik hepatitli hastalarda 5 yıllık sağ kalım oranı %50-75 civarındadır. Hayatta kalan hastalar karaciğer sirozu  gelişme riski altındadır.

    Klinik  ve laboratuvar bulguları

    Hastalarda ateş, iştahsızlık, bulantı, kusma,sarılık, karın ağrısı ve ishal bulunabilir. En sık görülen bulgu beden muayenesi sırasında saptanan ağrılı  karaciğer büyümesidir. Bazı  hastalarda uzun süren ve 39C0  ye  varan  ateş olabilir. Şiddetli alkolik  hepatiti olan hastalarda cilt lezyonları (spider anjioma), sarılık, karında sıvı toplanması (asit), nörolojik bulgular (hepatik ensefalopati) ve ödem saptanabilir.  Nadir olarak, yüksek miktarda alkol tüketen bazı steatohepatitli hastalarda ileri evrede bir karaciğer hastalığı olmadan da  ani sarılık ve  asit gelişimi (karında sıvı toplanması) görülebilir.

    Laboratuvar  testlerinde, lökositoz (kandaki akyuvar sayısında artış), megaloblastik anemi, transaminaz düzeylerinde artış ve AST/ALT oranında tersine dönme bulunur (AST/ALT <1,  enzim düzeyi genellikle  500Ü/l  üzerine yükselmez, pridoxin eksikliği nedeniyle ALT düzeyi normal olabilir) .  Bilirubin seviyesi artmıştır ve bazı olgularda 40mg/dl ye kadar yükselebilir. Serum albümin düzeyi tipik olarak düşüktür ve sıklıkla 2,5g/dl nin altındadır. Şiddetli olgularda protrombin zamanı belirgin olarak uzamıştır (Bkz. Karaciğer fonksiyon testleri).

    Teşhis

    Alkolik hepatitte  teşhis hastalık öyküsünün alınması (anamnez), beden muayenesi ve laboratuvar testleriyle koyulur. Teşhiste  nadiren karaciğer biyopsisine gerek duyulur. (Biyopsi  yapılan olgularda histolojik incelemede polimorfonükleer hücre infiltrasyonu, Mallory cisimcikleri, yağlanma, perisantral kollajen birikim, hepatositlerde balon dejenerasyon ve  değişik derecede fibrozis görülür.)

     

     

     Prognoz

    Şiddetli hastalığı olan olgularda  bir aylık mortalite (ölüm riski) %75 lere varabilir. Prognoz  tahmini spesifik ilaç tedavilerine karar verilmesi  bakımından önemlidir. Günümüzde prognoz  tayininde dört sistem kullanılmaktadır. Bunlar içinde en sık kullanılanları Maddrey Diskriminasyon fonksiyonu ve MELD skorlama sistemleridir.

    • Maddrey Diskriminasyon Fonksiyonu (Maddrey Discrimination Function, DF):

    4,6 x [Hastanın protrombin zamanı – kontrol protrombin zamanı (sn) ] + Total bilirubin (mg/dl).

    Elde edilen değerin  >32 olması şiddetli hastalık varlığını düşündürür ve 4 haftalık mortalite %35-50 civarındadır ( Hastaların üçte biri ila yarısı 1 ay içinde kaybedilir)

    • MELD (Model for End-Stage Liver Disease) skorlama sistemi: Serum bilirubin, INR ve kreatinin düzeyleri kullanılarak hesaplanan bir skorlama sistemidir. MELD skoru >18 olması ciddi hastalık belirtisidir.

    MELD = 3.8 × log (bilirubin,mg/dl) + 11.2 × log (INR) +  9.6 × log (creatinine,mg/dl) + 6.4

    • Glasgow alkolik hepatit skoru (GAH): : Yaş, lökosit sayısı, BUN, protrombin zamanı oranı (hastanın protrombin zamanı / kontrol protrombin zamanı) ve bilirubin düzeyleri kullanılarak hesaplanan bir skorlama sistemidir. 1. ve 7.günde hesaplanan Glasgow skorunun  >8 olması ciddi hastalık ve kötü prognoz belirtisidir.

    • Lille skor sistemi: Yaş, ilk başvuru sırasında ve 7.gündeki serum biluribin düzeyleri, serum kreatinin ve albümin düzeyleri ve protrombin zamanı kullanılarak hesaplanan bir skorlama sistemidir.
    • ABIC (Age, Bilirubin, INR and creatinin) skor sistemi:

    ABIC = (Yaş × 0.1) + (serum bilirubin × 0.08) + (serum creatinine × 0.3) + (INR × 0.8)

    Düşük risk; ABIC ≤6.71,  orta derecede risk; ABIC > 6.71 – <9,0, yüksek risk;  >9.0

     

    Tedavi 

    Tedavinin en önemli basamağını alkol kullanımının kesilmesi oluşturur. Alkolizm tedavisinde kullanılan disulfiram ve naltrexon gibi  ilaçların karaciğer toksisiteleri nedeniyle ileri evredeki alkolik hepatitli hastalarda kullanılmaları genellikle mümkün değildir.

    Hastalara besleme desteği (nütrisyonel destek) sağlanması prognozu olumlu yönde etkiler. Alkolik sirozlu hastaların %60 ında ve hastaneye yatırılan alkolik sirozlu hastaların hemen tümünde malnutrisyon (beslenme yetersizliği) bulunur. Alkol yüksek kalori (enerji) veren bir madde olduğundan  (1g alkol 7kcal,  1g şeker 4kcal) alkol tüketen insanlarda diğer besin maddelerinin tüketim eksikliğine bağlı olarak değişik şiddette olabilen protein-enerji malnütrisyonu bulunur.  Alkolik karaciğer hastalığında malnütrisyona neden olabilecek diğer faktörler tad alma bozuklukları, reflü ve gastrit gibi sindirim sistemi problemleri, diş eksikliği, pankreas yetersizliğine bağlı sindirim bozuklukları, kronik ishal ve karaciğer hastalığına bağlı olarak ortaya çıkabilecek komplilasyonlardır.

    Ağız  yoluyla beslenme damar  yoluyla beslenmeye tercih edilmelidir. Mide  tüpü takılmış olan hastalarda da nazogastrik tüp yoluyla enteral beslenme sürdürülmelidir.  Protein alımında kısıtlama yapmaya gerek yoktur. Günlük protein alımı 1,2-1,5g/kg, kalori alımı 30-35kcal/kg/gün şeklinde uygulanmalıdır. Multivitamin, thiamin (B1 vitamini) ve folik asit ilavesi ile yüksek kalorili diyet desteği sağlanmalıdır.

    Sylmarine (Silybum marianum, deve dikeni sütü), colchicine, propylthiouracil, S-Adenosyl-L-methionine ve  polyenylphosphatidylcholine  gibi farmakolojik ajanlar veya  bunların kombine edilmesiyle hazırlanan preparatlar alkolik hepatit tedavisinde etkili bulunmamıştır.

    Nörolojik  bulguları olan ve DF >32, MELD skoru >18 ve Glasgow skoru >8 bulunan hastalarda kortikosteroid tedavisi uygulanır. Prednison 40mg/gün  3-4 hafta kullanıldıktan sonra doz  bir hafta ara ile 10mg azaltılarak kesilir. Sistemik enfeksiyon, diyabet ve gastrointestinal kanama varlığında kortikosteroidlerin dikkatli kullanmaları gerekir. Kortikosteroidler böbrek fonksiyon bozukluğu olan hastalarda  etkili değildir (Hepatorenal sendrom). Böbrek fonksiyon bozukluğu ve enfeksiyonu olan hastalarda  kortikosteroid tedavisine N-acetylcysteine (NAC)  eklenmesi faydalı olabilmektedir. Kortikosteroidlere alternatif olarak kullanılabilecek ve böbrek yetersizliğinde de  etkili olabilecek diğer bir ilaç ‘pentoxifilin’ dir (Pentoxifylline). Günde üç kez 400mg  dozunda 4 hafta boyunca kullanılır. Hasta için hangi tür tedavinin uygun olduğuna doktoru karar  verecektir.

     

    Kronik alkol kullanımının neden olduğu besin eksiklikleri ve ortaya çıkardığı hastalıklar

    ALKOLİK  SİROZ 

    Siroz alkolik karaciğer hastalığının ve diğer kronik karaciğer hastalıklarının artık  geriye dönüşü mümkün olmayan bir komplikasyonudur. Günde 100-120g alkol tüketimi alkolik siroz gelişimi için risk faktörüdür. Alkolle birlikte günde bir paketten fazla sigara tüketimi siroz gelişme riskini 3 kat artırmaktadır. Aynı şekilde aşırı kilo, kronik hepatit B ve C enfeksiyonu varlığı da alkolik siroz gelişimini hızlandıran diğer faktörlerdir. Alkolik sirozda histolojik bulguların şiddetiyle klinik bulguların yoğunluğu  arasında  her zaman uyumluluk olmayabilir.

    Klinik ve  laboratuvar bulguları ( Bkz. Karaciğer sirozu)

    Kompanse  sirozu olan hastalar (karaciğer fonksiyonları bir ölçüde korumuş olan hastalar) genellikle yakınmasızdır veya halsizlik, iştahsızlık ve kilo kaybı  gibi  nonspesifik  şikayetler bulunabilir. Dekompanse sirozlu hastalarda göz aklarında sararma, halsizlik, karın ağrısı, asit (karında sıvı birikmesi), nörolojik belirtiler (ensefalopati), sindirim sistemi kanamaları gibi belirtiler görülebilir. Beden muayenesinde karaciğer  ve  dalak  büyümesi saptanabilirken kompanse sirozlu hastalarda hiçbir muayene bulgusu olmayabilir. Dekompanse sirozlu hastalarda kas güçsüzlüğü, sarılık, cilt lezyonları [örümcek damarlanma (spider anjioma), avuç içlerinde kızarma (palmar eritem), karın cildinde venöz kollateraller, kaşıntı vb], erkeklerde meme büyümesi (jinekomasti), testis atrofisi,  karaciğerde küçülme, ellerde titreme (asterixis), ağız kokusu (fetor hepaticus; sirozda oluşan uçucu aminoasitlerin solunum yoluyla atılmasına bağlı, ölü sıçan kokusuna benzer bir koku) görülebilir (bkz. Karaciğer sirozu).

    Laboratuvar testlerinde transaminaz (ALT, AST), biluribin ve GGT  düzeylerinde artış, INR de uzama, albümin seviyesinde azalma, eritrosit hacminde (MCV) artış, trombosit sayısında düşme ve ilerlemiş olgularda üre ve reatinin değerlerinde yükselme görülebilir (bkz. Karaciğer fonksiyon testleri).

    Teşhis

    Alkolik sirozda teşhis hastalık öyküsü, beden muayenesi ve laboratuvar testlerinin birlikte değerlendirilmesiyle koyulur.  Ultrasonografi veya MR (manyetik rezonans) incelemede küçülmüş ve nodüllü (yumrulu) karaciğer görülebilir,  portal hipertansiyona bağlı değişiklikler (asit, dalak büyümesi vb.) saptanabilir.

    Prognoz

    Alkolik sirozlu hastalarda beş yıllık sürvi (hayatta kalım) %50-75 civarındadır. Dekompase siroz bulguları ortaya çıktığında (asit, ensefalopati, spontan bakteriyel peritonit, hepatorenal sendrom vb.) bu oran belirgin ölçüde azalarak %20-25 lere düşer. Sirotik hastalarda prognoz tayininde en sık kullanılan skorlama sistemleri Child-Turcot-Pugh (CTP classification) ve  MELD (Model for end stage liver disaese) skorlama sistemleridir. Kronik hepatit C virüs enfeksiyonu (HCV), obezite ve sigara kullanımı alkolik karaciğer hastalığının siroza ilerleyişinde etkili olan bağımsız risk faktörleridir. Alkolik sirozlu hastalar aniden dekompanse hale gelme bakımından artmış bir duyarlılığa sahiptir. Kompanse sirozlu hastalarda  yüksek miktarda alkol tüketimi hastalığı kısa süre içinde dekompanse hale getirebilir. Bazı ilaçların kullanımı (parasetamol; ağrı kesici ve ateş düşürücü olarak sık kullanılan bir ilaç), viral hastalıklar, portal ven trombozu (bağırsaklardan ve dalaktan gelen kanı karaciğere taşıyan toplar damarın pıhtı ile tıkınması), hepatosellüler kanser (karaciğer kanseri) gelişimi bu hastaları kısa sürede dekompanse hale sokabilir.

    Tedavi

    Alkolün kesilmesi hastalığın her aşamasında fayda edeceği için tüm hastalarda alkol alımı durdurulmalıdır. Siroz gelişmiş olan hastalarda tedavi diğer nedenlere bağlı olarak gelişen sirozun ve komplikasyonlarının tedavisinden farklı değildir. Hastaların büyük kısmında thiamine (B1 vitamini), folik asit, B12 vitamini ve magnezyum desteğine gerek duyulur. Portal hipertansiyona bağlı kanama, hepatorenal sendrom, hiponatremi (kanda sodyum azalması), asit, peritonit gibi komplikasyonlar gelişen  hastalarda buna  yönelik tedaviler uygulanır (özofagus varis ligasyonu, TIPS vb, bkz. Karaciğer sirozu ve sindirim sistemi kanamaları). Dekompanse sirozlu hastalarda kesin tedavi  karaciğer naklidir (Bkz. Karaciğer transplantasyonu).  MELD skoru 16 ve  üzerinde olan hastalar transplantasyon bakımından değerlendirilmelidir. Transplantasyon düşünülen olgularda  transplantasyondan makul bir süre öncesinde alkolün mutlaka kesilmesi gerekir. Alkolik sirozda karaciğer nakli sonrasında prognoz viral hepatitlere bağlı sirozu ve kriptojenik sirozu (nedeni saptanamamış) olan hastalara göre daha iyi olup 1,3,5 ve 10 yıllık hayatta kalım oranları sırasıyla %84, %78, %73 ve  %58 dir. Alkolik karaciğer hastalığı nedeniyle transplantasyon yapılmış olan hastalarda kronik alkol kullanımına  bağlı alkolik myopati, malnütrisyon, vitamin eksiklikleri, sinir sistemi bozuklukları gibi sistemik etkiler sıklıkla bulunduğundan transplantasyon sonrasında hastalar multidisipliner yaklaşımla izlenmelidir.

     

     

     

    KAYNAKLAR

    • Stickel FDatz CHampe JBataller R. Pathophysiology and Management of Alcoholic Liver Disease: Update 2016.Gut Liver.2017;15;11:173-188.
    • Shoreibah M, Anand BS, Singal AK. Alcoholic hepatitis and concomitant hepatitis C virus infection. World J Gastroenterol 2014;20:11929-11934
    • European Association for the Study of Liver. EASL clinical practical guidelines: management of alcoholic liver disease. J Hepatol 2012;57:399-420.

     

     

    Sorularınız için;
    Prof.Dr.Ahmet Dobrucalı
    0216 3505372

     

     

     

     

     
    Prof. Dr Ahmet DOBRUCALI
    Adres: Bağdat Caddesi İrfan Bey Ap. No. 216 Kat. 1 D. 19 Çiftehavuzlar - Kadıköy - İstanbul
    Telefon: 0216 350 53 72 Fax: 0216 350 53 70   E-mail: adobrucali@yahoo.com

    web sitesi sayfalarımız  kez ziyaret edilmistir.

    1997 Tüm Hakları Saklıdır developed & Designed by LIMONSS Hosting ,Domain , isim Tescili, Domain Registration, Web Design, Graphic Design, Powered by LIMONSS Hosting ,Domain , isim Tescili, Domain Registration, Web Design, Graphic Design,