ENDOMETRİOZİS

 

Stj.Dr.Rabia Ünal, Prof.Dr.Ahmet Dobrucalı

 

Endometriozis nedir?

Endometriozis kadınlarda rahmin (uterus) en iç tabakasında yer alan ve endometrium olarak adlandırılan dokunun rahim dışında başka bir alanda yer alması olarak tanımlanır. Endometrium her ay bir gebeliğe ev sahipliği yapacak şekilde hazırlanan, gebelik gerçekleşmediğinde dökülerek vajina yoluyla menstruasyon kanaması şeklinde dışarı atılan özel bir hücre tabakasıdır. Üreme çağındaki kadınların yaklaşık %10 unda endometriozis bulunduğu tahmin edilmektedir. Bu sıklık infertil (gebe kalamayan) kadınlarda %25-40’a, şiddetli dismenoresi olan (ağrılı adet görme) genç kızlarda ise %50 ye kadar çıkabilmektedir. Menapoz sonrasında görülme sıklığı azalır. Menapoz döneminde östrojen tedavisi gören kadınların %2-4 ünde endometriosis görülebildiği bildirilmiştir.

Özellikle kısa aralıklarla adet gören, fazla miktarda alkol ve kafein tüketen, zayıf ve uzun boylu vücut yapısına sahip kadınlarda daha sık görüldüğü bildirilmiştir. Sigara kullanma ve düzenli egzersiz endometriozis görülme sıklığını azaltmaktadır. Endometriozis çok nadir olarak erkeklerde de görülebilir, bu durum embriyonik dönemdeki gelişim kusuru nedeniyle pelvik peritondaki mezotel metaplazisine veya embriyonik dokuların matürasyonuna bağlı olarak gelişir.

Endometriosizin karın içinde en sık görüldüğü bölgeler sigmoid kolon (%17,4), rektosigmoid bileşke ve rektum (%65,7), ince bağırsaklar (%4,7), çekum (kör bağırsak), ileoçekal bölge (%4,1) ve ‘omentum’ dur (karın yağlı zarı, %1,7).

  endometrio

Endometriozisin  en sık görüldüğü bölgeler

 

 

 Endometriozis oluşumunda risk faktörleri aşağıdaki şekilde sıralanabilir;

– Irk: Beyaz kadınlarda siyahlara göre daha fazla rastlanmaktadır.

– Herediter faktörler: Birinci derece akrabasında endometriozis bulunan kadınlarda görülme riski 6-7 kat daha 
   fazladır.

– Hormonal bağımlılık: Endometriozis östrojene bağımlı bir hastalıktır. Genellikle üreme çağındaki (15-44yaş) 
  kadınlarda görülür. Ergenlik öncesi dönemde görülmemiştir. Menapoz sonrasındaki vakalarda çoğunlukla 
  hormon  tedavisine bağlıdır.

– Adet düzeni: Bazı adet kalıpları ile hastalık arasında birliktelik vardır. Ağrılı adet görme, 7 günden uzun süren
  kanama, 27 günden sık aralıklarla adet görme ve erken menarş (ilk adet görme) bunlar arasında sayılabilir. Gebelik
  sayısı arttıkça hastalığa yakalanma oranı azalmaktadır.

– Kilo: Östrojenin yağ dokusunda artışı nedeniyle kilo arttıkça endometriozis riski artar.

 

Endometriozis nasıl oluşur ?

Endometriozisin nedeni tam olarak bilinmemesine rağmen ileri sürülen en kuvvetli teori retrograd menstrasyondur. Bu teoriye göre adet zamanında endometriumun canlı parçaları tubalar (Fallop tüpleri) yoluyla karın boşluğuna geçerek karın boşluğundaki organların dış yüzeyine ve/veya karın zarına implante olurlar ve implante oldukları bölgede gelişerek hastalık belirtilerinin ortaya çıkmasına yol açarlar (Bkz şekil; Kadın genital organlarının anatomisi). Bir diğer teori ise lenfatik ve hematojen yolla yayılımdır. Karaciğer, akciğer ve perikardda meydana gelen endometriozisin patogenezi bu vasküler teoriyle açıklanmaktadır.

 

 

endometrio1

 

Endometriozisi oluşturan doku östrojene duyarlı olduğundan endometriosis odakları  hormonların bir adet dönemi boyunca neden olabileceği değişimleri gösterir ve her adet döneminde bu hücrelerde de kanama ve dökülme gibi değişiklikler olur. Zamanla karın içi boşluğundaki endometriozis dokularına karşı oluşan iltihabi cevabın neden olduğu bir süreç başlar. Bu iltihabi süreç sırasında çevre dokulara yapışıklıklar oluşur ve her adet döneminde bu durum tekrarlanarak devam eder. Bu süreç sonunda tutulan organlarda yapışıklıklar ve özellikle bağırsaklarda kısmi tıkanmalar meydana gelir. Endometriozis odakları yumurtalıklarda (overler) yer aldığında, her ay hormonların etkisi ile rahim iç zarına benzer şekilde kanamaya neden olduklarından, endometrioma adı verilen yumurtalık kistlerinin oluşmasına neden olurlar (çikolata kistleri).

 

Endometriozisin belirtileri nelerdir ?

Klinik belirtiler lezyonların sayısına, büyüklüğüne, yapışıklıkların durumuna ve hastanın yaşına göre değişir. Hastaların ¼ inde hiçbir belirti görülmez. Belirtiler kronik ve tekrarlayıcı karakterdedir. En sık görülen belirtiler infertilite (gebe kalamama), ağrılı adet görme (dismenore) ve ön sevişme veya cinsel birleşme sırasında ve/veya sonrasında karın alt kadranlarında hissedilen ağrıdır (disparoni). Birçok hasta karın alt kadranlarında, kuyruk sokumuna veya bele vurabilen ağrıdan şikayet eder. Ağırılı dışkılama, adet öncesinde kilotta lekelenme ve bel ağrısı olabilir. Kadınlarda ortaya çıkan pelvik ağrının (alt karın ağrısı) en önde gelen 4 nedeni endometriozis, karın içindeki yapışıklıklar (adezyonlar), irritabl barsak hastalığı ve interstisyel sistittir (bir çeşit idrar kesesi iltihabı). Endometriosis vakalarının %40 ında bağırsak tutulumu görülür. Bu hastalarda karın ağrısı, kabızlık veya ishal bulunabilir. Bu özellikleri nedeniyle pratikte irritabl barsak hastalığı ile karıştırılabilir. Adet dönemleriyle ilişkili veya ilişkisiz rektal kanama (makattan kan gelmesi) olabilir. Adet dönemleriyle ilişkili karın ağrısı daha çok appendikste yerleşim gösteren endometriozis vakalarında görülür.Endometriyozis, yumurtlamada, yumurtanın tüplerde taşınmasında veya embrionun rahim içinde yuvalanmasında aksamalara neden olarak kısırlık oluşturabilir. Bazı hastalarda nadir de olsa karın içinde kanlı olabilen sıvı toplanabilir (ascites). Endometriozisten endometrial kanser gelişimi çok nadirdir.

Kadınlarda kronik pelvik ağrının en sık görülen nedenleri;

– Gastrointestinal nedenler: İrritabl barsak hastalığı, bağırsak vb. iç organ yapışıklıkları, vb. (%38)

– Üriner (idrar yollarına ait) nedenler (%31): İnterstisyel nefrit, üriner enfeksiyonlar vb.

– Jinekolojik (kadın üreme organlarına ait) nedenler (%21)    dir.

 

Endometriozis nasıl teşhis edilir ?

Kadınlarda endometriozis şüphesi yaratan şikayetler sancılı adet görme (dismenore), ağrılı cinsel birleşme (disparoni) ve kısırlıktır (infertilite). Özellikle menstruasyonun başladığı yaşlardan sonra ortaya çıkan ve şiddeti zaman içerisinde artan adet ağrıları endometriozis konusunda uyarıcıdır. Muayene ile endometriozis tanısı koymak çok zordur. Ultrasonografi ile tanı koyulamaz, ancak endometriozise bağlı gelişen çikolata kistleri (endometrioma) görülebilir. Hastaların 2/3 sinde çift kontraslı kolon grafisinde (kalın bağırsak filmi) sigmoid kolon veya rektosigmoid bileşkede kısmi daralma, dıştan bası veya polipoid yapılar görülebilir. Endometriozis kolonoskopi sırasında nadiren saptanabilir. Kalın bağırsaklarda yapışıklıklara bağlı oluşan aşırı kıvrımlar nedeniyle kolonoskopi güç olabilir. Endometrioziste kesin tanı laparoskopi ile konulur (Laparoskopi: Karın duvarında açılan küçük bir delikten sokulan kamere ile karın içine bakılması).

 

endometrio2

Çift kontrastlı kolon grafisinde  endometriozisin görünümü

 

 

Endometriozis nasıl tedavi edilir ?

Tanı konduktan sonra hastaların büyük kısmında (2/3) hastalık ilerleme eğilimindedir ve hangi hastalarda ilerleme olacağını önceden tahmin etmek mümkün değildir. Tedavide amaç mümkünse endometriotik lezyonları ortadan kaldırmak ve birlikte bulunan ağrı ve kısırlık gibi sorunları tedavi etmektir.

Endometriozisin östrojene bağımlı yapısı nedeniyle hastalarda tıbbi tedavi ile yalancı gebelik, yalancı menapoz veya kronik anovulasyon (yumurtlamayı baskılama) oluşturularak endometriozis dokusunun küçültülmesine çalışılır. Endometriozis dokusunda küçülme klinik bulgularda düzelme ile birliktelik gösterir. Bu amaçla doğum kontrol hapları, danazol ve “GnRH analoğu (Gonadotropin Releasing Hormon) ” gibi yalancı menopoz hali yaratan ilaçlar kullanılır. Prostoglandinler endometrial dokunun büyümesine katkıda bulunduğundan endometriozis dokusunun büyümesini yavaşlatıcı etkileri nedeniyle tedavide selektif COX2 inhibitörleri kullanılabilmektedir. Nonsteroidal anti inflamatuar ilaçlar ağrının hafifletilmesinde yardımcı olabilir.

Tıbbi tedaviye yeterli yanıt alınamayan hastalarda laparoskopik cerrahi ile tedavi mümkün olabilir. Bu yöntemde yumurtalıklar, tüpler ve rahimi çevreleyen yapışıklıklar kesilerek açılabilir, endometriotik lezyonlar ve yumurtalık (over) kistleri çıkarılabilir ve karın içinde görülebilen endometriozis odakları yakma vb. yöntemlerle temizlenebilir.

 

endometrio3

 

 

 

Kaynaklar:

1- Selçuk I, Bozdağ G.Recurrence of endometriosis; risk factors, mechanisms and biomarkers; review of the literature.J Turk Ger Gynecol Assoc. 2013;14:98-103.
2- Brosens I, Benagiano G.Endometriosis, a modern syndrome.Indian J Med Res. 2011;133:581-93.
3- Rose S.Digastive health and disease in woman.In;DDSEP 6. Ed:Kuemmerle JF. AGA publications, Bethesda, 2011, pp: 211-251

 

 

Sorularınız için;
Prof.Dr.Ahmet Dobrucalı
adobrucali@yahoo.com