reflü, reflureflü


  • Sindirim Sistemi Anatomisi

  • FONKSİYONEL DİSPEPSİ

    Prof.Dr.Ahmet Dobrucalı

     

    Dispepsi üst batında ve/veya epigastriumda hissedilen, tekrarlayıcı veya devamlı karakterde ağrı veya rahatsızlık hissi şeklinde tanımlanabilir. Ağrı veya discomfort, şişkinlik, yanma-ekşime hissi (heartburn),yemekten sonra hissedilen dolgunluk hissi, bulantı ve hıçkırık başlıca semptomlar arasında sayılabilir. Dispeptik semptomların ciddi bir hastalığın ilk belirtileri olabileceği de unutulmamalıdır.

     

    NUD1

    Fonksiyonel dispepside görülebilecek belirtiler

     

    Kronik dispepsili hastaların yaklaşık ¾ ünde fizik muayene, laboratuar tetkikleri, endoskopi ve ultrasonografi gibi görüntüleme yöntemlerinde anlamlı bir fokal veya striktürel (organik) lezyon saptanamaz ve bu durum fonksiyonel dispepsi veya non-ülser dispepsi (NÜD) olarak adlandırılır. Kronik dispepsi erişkin popülasyonun %25 ini etkilemekte ve bunların hemen yarısına yakın bir kısmı da bu semptomlar nedeniyle tıbi tedaviye ihtiyaç duymaktadır.
    ABD de fonksiyonel dispepsili hastaların tetkik ve tedavisi için harcanan yıllık miktar 2 milyon dolar civarında olmakla birlikte üretim ve iş gücü kaybı göz önüne alındığında bu masrafın daha da fazla olabileceği düşünülebilir. NÜD li hastaların yaşam kalitesinde sağlıklı kontrollere ve organik hastalığı olan hastalara göre anlamlı şekilde bozulma olabildiği gösterilmiştir. Fonksiyonel Dispepsi; en az 3 ay dan beri var olan, tipik olarak gündüzleri görülen ve gece uykudan uyandırmayan, daha çok karnın üst kısmında hissedilen tekrarlayıcı veye devamlı karakterde ağrı veya rahatsızlık hissi (discomfort) olarak tanımlanır. Dispepsi, hakim olan semptomlarına göre şu şekilde sınıflandırılabilir;

     

    Ülser benzeri dispepsi
    Dismotilite benzeri dispepsi
    Reflü benzeri dispepsi
    Sınıflandırılamayan dispepsi

     

    Ülser benzeri dispepsi:
    Genellikle gıda veya antasit alımı ile geçen veya hafifleyen, yemek öncesinde veya açlıkla artan,gece gelebilen, sıklıkla üst batın veya epigatriumda (karında göbek ve göğüs kemiğinin alt ucu arasında kalan kısım) hissedilen ağrı veya rahatsızlık hissi olarak tanımlanabilir. Bazen bulgular peryodisite gösterebilir.

    Dismotilite benzeri dispepsi:
    Gıda alımı ile artan, şişkinlik, erken doyma, postprandial dolgunluk hissi, iştahsızlık, bulantı ve/veya kusma ile birlikte olabilen, daha çok üst batında olmak üzere tüm batında hissedilebilen ağrı veya rahatsızlık hissi olarak tanımlanabilir. İrritabl barsak hastalığı ile karışabilir ancak bu hastalıkta semptomlar dispepsinin aksine üst değil alt gastrointestinal sisteme aittir.

    Reflü benzeri dispepsi:
    Çok belirgin olmayan midede yanma ve ekşime hissi (heartburn ve/veya regürjitasyon) birlikte olan, üst batın veya epigastriumda (karında göbek ve göğüs kemiğinin alt ucu arasında kalan kısım) hissedilen rahatsızlık hissi veya ağrı şeklinde tanımlanabilir. Özellikle yağlı gıdaların alımı ve alkol kullanımı sonrasında şiddetlenir.

     

    NUD2

     

    Fonksiyonel dispepside birden fazla belirti bir arada bulunabilir
    (IBS:Irritabl barsak sendromu, GÖRH: Gastroözofagial reflü hastalığı)

     

    NÜD li hastalarda bir sıra patofizyolojik anormallik saptanmış olmasına rağmen bu mekanizmalarla semptomlar arasındaki ilişkiler tam olarak anlaşılmış değildir. Helikobakter pylori infeksiyonu, gecikmiş mide boşalımı, bozulmuş postprandial akomodasyonu ve viseral hipersensitivite bunlar arasında sayılabilir. Bir semptomun ön planda olması altta yatan patofizyolojik defekti göstermesi bakımından bazen yol gösterici olabilir fakat klinik olarak bu tür bir yaklaşımın herzaman yeterli bir gösterge olmadığı anlaşılmıştır.

     

     

    NUD3 

     

    Gecikmiş mide boşalımı…………………………..Postprandial (yemek sonrası) dolgunluk, bulantı ve kusma
    Bozulmuş mide akomodasyonu (uyumu) …..Erken doyma, şişkinlik ve gaz hissi ve kilo kaybı
    Viseral hipersensitivite……………………………Postprandial ağrı ve dolgunluk hissi

    Günümüzde patofizyolojik mekanizmaların anlaşılmasına yönelik sintigrafi ve gastrik barostat gibi testler genelde invaziv ve pahalı testlerdir. Mide boşalımı ölçümü için geliştirilen C13 oktanoik asit solunum testi ve gastrik akomodasyon için kullanılan su yükleme testi gibi noninvaziv ve daha ucuz testlerin geliştirilmesine yönelik çabalar sürmektedir. Bununla birlikte patofizyolojik defektlerin düzeltilmesine yönelik efektif tedavi yöntemleri henüz bulunmadığından bu testlerin klinik pratikte rutin olarak kullanılması gerekmez.

     

    NUD4 

     

    Fonksiyonel didpepside tedavi

    Tedavinin en önemli kısmını hasta ve hekim arasında kurulacak iyi bir diyalog oluşturmaktadır. Hastanın özellikle kanser konusundaki korku ve endişeleri giderilmeli ve semptomları ortaya çıkarabilecek özellikle aile, iş ve arkadaş ortamındaki ilişkiler ve yaşamla ilgili stres faktörleri ortaya çıkarılmalıdır. Gastrointestinal semptomların depresyon, anksiete veya psikoz gibi ciddi psikiatrik hastalıkların somatik belirtileri olabileceği akılda tutulmalı ve hastanın psikolojik durumu da göz önünde bulundurularak gerektiğinde psikiatri konsültasyonu istenmelidir. Hastaya NUD hakkında açıklayıcı dökümanlar ve eğitim imkanı sağlanabilir. Öğün miktarında ve yağ ve kafein kullanımında azaltma yapmak şeklinde bazı diyet değişiklikler semptomların azaltılmasında yardımcı olabilir.

    Konservatif tedaviye cevap vermeyen hastalarda farmakolojik tedaviye başlanması uygun bir yaklaşım olabilir ancak günümüzde NÜD nin tedavisinde etkili olduğu kesin olarak gösterilmiş bir tedavi yöntemi olmadığı da akılda tutulmalıdır.

    Helikobakter pilori (HP) eradikasyonu
    HP nin (Midede bulunabilen bir bakteri) NÜD ye sebep olabileceği kesin olarak gösterilmiş değildir. Epidemiyolojik çalışmalar NÜD li hastalardaki HP sıklığının kontrol gurubundakinden fazla olmadığını göstermiştir. Ayrıca HP nin gastrik akomodasyonu, gastrik boşalımı veya viseral hipersensitiviteyi etkileyip etkilemediği konusundaki bulgular çelişkilidir. HP eradikasyonunun NÜD tedavisindeki sonuçları çelişkilidir fakat HP eradikasyonuyla hastaların %5-15 inde semptomlarda uzun süreli bir düzelme elde edilebileceği anlaşılmaktadır. Kesin olarak gösterilmiş bir terapötik fayda olmamakla birlikte HP eradikasyonundan sağlanacak potansiyel faydanın antibiyotik tedavisinin hafif derecedeki riskinden fazla olduğu söylenebilir.

    Asit sekresyonunu baskılayıcı tedavi
    Fonksiyonel dispepsili hastalarda mide asit sekresyonunun stimüle edilmesiyle dispeptik yakınmalar oluşturulabilmektedir. Bu hastalarda duodenal asiditede artış bulantı semptomu oluşturmaktadır. Ülser benzeri fonksiyonel dispepsisi olan hastaların %50 sinde mide asit sekresyonu normal sınırlardadır.
    NÜD li hastaların bir kısmında asite aşırı duyarlılık veya atipik GÖR semptomları olabilir. Bu nedenle NÜD li hastalarda H2 reseptör blokeri (Ranitidin, famotidin) veya proton pompası inhibitörleri (PPI) (Omeprazol, lansoprazol, esemeprazol, pantoprazol, rabeprazol vb.) kullanmak suretiyle bir şekilde asit supresiv tedavi genelde çoğu hekim tarafından denenen bir tedavi yöntemidir. Pratikte ampirik tedavide genellikle daha etkin bir asit supresyonu sağladıkları için PPI leri tercih edilir ama gerçekte bu ajanların NÜD tedavisinde H2 reseptör blokerlerine üstün oldukları gösterilmiş değildir. 6 randomize, çift kör ve kontrollü çalışmanın 3 ünde PPI lerinin NÜD tedavisinde plaseboya üstün oldukları gösterilmiştir. Genel olarak değerlendirildiğinde PPI ile tedavi edilen NÜD ki hastaların %23-48 inde semtomlarda tam düzelme elde edilirken plasebo verilen gurupta bu oran %17-33 civarında düzelme elde edilmektedir ki bu da %0-18 arasında değişen bir terapötik fayda sağlanabildiğini göstermektedir. 2 hafta içinde tedaviye yanıt alınmayan vakalarda asit supresiv tedavi kesilmelidir.

    Prokinetikler
    Katı gıdaların mideden boşalımında gecikme ve postprandial hipomotilite gibi gastrik motor fonksiyon bozuklukları fonksiyonel dispepsili hastaların ortalama %40 ında (%25-60) görülmektedir. Günümüzde NÜD tedavisinde kesin olarak etkili olduğu gösterilmiş bir prokinetik ajan yoktur. Plasebo kontrollü çalışmaların meta analizleri cisapride (5-HT-4 agonisti) ve domperidone un (Dopamin D2 antagonisti) NÜD li hastalarda semptomların giderilmesinde orta derecede etkili olduğu gösterilmiştir. NÜD semptomları ile mide boşalımındaki düzelme arasındaki ilişki tam olarak gösterilmş değildir ve semptomlardaki düzelmeden başka mekanizmaların sorumlu olabileceği de düşünülmüştür. Metoclopramide in NÜD deki kullanımı konusundaki tecrübeler yetersizdir ve uzun süreli kullanımı yan etkileri nedeniyle sınırlıdır. 5HT-4 agonisti olan tegaserod’un (Zelmac) NÜD de kullanımı konusundaki klinik çalışmalar halen devam etmektedir. Diğer bir 5HT-4 agonisti olan Mosapride in etkili olmadığı gösterilmiştir. Bir deneysel motilin agonisti ve makrolid olan ABT-229 (Alemcinal) un bir çalışmada plasebo ile karşılaştırıldığında 20mg/gün dozda semptomların azalmasını sağladığı gösterilmiştir ancak bazı yayınlarda da etkili olmadığı bildirilmektedir. Keza eritromisin ile de benzer sonuçlar elde edilmektedir. Son yıllarda üzerinde durulan ve hem kolinesteraz inhibitörü ve hem de motilin agonisti şeklinde dual etkiye sahip olan itopride ümit verici bir prokinetik ajan olarak görünmektedir.

    Bozulmuş mide akomodasyonunu (Gastrik akomodasyon) düzeltmeye yönelik tedaviler
    NÜD li hastaların yaklaşık %40 ında postprandial gastrik akomodasyon bozulmuştur (Gastrik akommodasyon kısaca yemek sonrasında midenin genişleyerek hacmini artırması olarak açıklanabilir).Yemek sonrasında midenin bazı kısımları ve oniki parmak barsağının mekanik distansiyonu mide proksimalinde tonüsün azalmasına yol açan bir vazovagal refleksi uyarır. Vagotomi (mide sinirinin kesilmesi), fundoplikasyon (Mideye yöneli bir çeşit cerrahi girişim) ve diabetik nöropatide (şeker hastalığının ileri evrelerinde) de gastrik akomodasyon bozulmuştur. Gastrik akomodasyonu kontrol eden nöral yollar ve mediatörlerin anlaşılmasına yönelik çalışmalar sürmektedir. Vagus, midede nitrik oksit (NO) ve vasoaktif intestinal peptit (VIP) aracılığıyla gastrik relaksasyonu sağlayan inhibitör nöronları stimüle eder. Bu inhibitör nöronlar beklide 5HT-1 ve muhtemelen 5HT-4 tarafından stimüle edilebilirler. Normal gönüllülerde ve NÜD li hastalarda NO oluşturan nitrogliserinle ve sumatriptan veya buspiron gibi 5HT-1 agonistleriyle yapılan klinik çalışmalar bu ilaçların gastrik tonüsde azalma ve gastrik akomodasyonda düzelme sağladığını göstermiştir. NÜD li hastalarda 5HT-1 agonistleri ile yapılacak kontrollü klinik çalışmalara ihtiyaç vardır. Ciddi olabilen yan etkileri nedeniyle nitratlar veya sumatriptan şu anda NÜD tedavisinde tavsiye edilebilecek ilaçlar değidir.

    Viseral duyarlılığı azaltmaya yönelik tedaviler
    NÜD li hastaların yaklaşık yarısında intragastrik barostatla oluşturulan mekanik distansiyona viseral hipersensitivite gösterdikleri bilinmektedir (Viseral hipersensitivite veya viseral duyarlılık, iç organlara yönelik algılamanın artışı veya iç organlara yönelik ağrı algılama eşiğinde düşme olarak açıklanabilir). NÜD de hipersensitivite, distansiyona, müsküler kontraksiyona, gıda veya asitin oluşturduğu kimyasal veya H.pylorinin yol açtığı kronik inflamasyona bağlı olabilir. Normal insanlarda ve NÜD si olanlarda viseral duyarlılığı kontrol eden nöral mekanizmalar bugün için tam olarak bilinmemektedir. Vagal ve spinal afferent nöronlardaki afferent reseptörler mukoza, müsküler tabaka ve seroza ile ve submukozal ve myenterik pleksusdaki intrensek primer afferent nöronlarla etkileşim halinde olduğu bilinmektedir. Vagus ve spinal afferent nöronların hücre gövdeleri ganglion nodozum ve dorsal kök ganglionlarındadır. Vagusun sentral uzantıları medullaya ve spinal afferentlerin uzantılarıda dorsal boynuza ulaşır. Dorsal boynuzdan çıkan ikinci nöronlar spinotalamik ve spinoretküler yollarla talamusa ulaşırlar. Medulla ve talamustan çıkan tersiyer nöronlarda (anterior cingulat korteksdeki ) limbik sisteme ve ( prefrontal ve insüler korteksdeki) sensöriyel kortekse ulaşırlar. Viseral hipersensitivite periferal aferent reseptörler, omurilik veya MSS deki bir defekte bağlı olabilir.
    Serotonin, 5HT (5-hihroksitriptofan) reseptörleri aracılığıyla hem MSS de hem de periferal aferent reseptörlerde viseral duyarlılığın önemli bir mediatörü olabilir. 5HT-3 antagonistlerinin (Alonsetron, Ondansetron vb.) irritabl barsak hastalığında viseral duyarlılığın azaltılmasında etkili olduğu gösterilmiştir. Fakat bu ajanların aynı zamanda NUD de de etkili olamayabileceğini düşündüren veriler bulunmaktadır ve bu konuda başka çalışmalara ihtiyaç bulunmaktadır. Düşük dozda trisiklik antidepresanlar uzun yıllar boyunca elde kuvvetli veriler olmadığı halde İBH tedavisinde kullanılmıştır. Bu ajanların etki mekanizmaları ve etki yerleri tam olarak bilinmemekle birlikte viseral sensitiviteyi azalttıklarına inanılmaktadır. NUD de trisiklik antidepresanların kullanıldığı bir meta analiz orta derecede fayda sağlandığı şeklinde sonuç bildirmektedir.

    Psikolojik tedavi
    Bir çok NUD li hastada psikososyal faktörlerin varlığı gösterilebilir. Psikososyal faktörler ve stres, sentral veya periferik seviyede viseral duyarlılığı değişikliğe uğratabilir, semptomların kronikleşme olasılığını artırabilir. Hipnoterapi, kognitif davranış tedavileri veya psikoterapi denenebilir. Yeni kontrollü çalışmalar bu tür tedavilerin uygulamasıyla konvansiyonel tedavilerle karşılaştırıldığında dispeptik semtomların azaldığını, yaşam kalitesinin yükseldiğini göstermiştir.

    Alternatif tedavi yöntemleri
    Etkili tedavi yöntemlerinin olmaması nedeniyle NUD li hastalar alternatif tedavi yöntemleri arayışına girebilirler. Nane yağı ekstraktı, çörek otu, kırmızı biber (kapasaisin ihtiva eder) ve Uzak doğu /Çin bitkisel tedavi yöntemleri gibi yöntemlerin bazı küçük çalışmalarda etkili oldukları bildirilmiştir.

     

     

     KAYNAKLAR

     

    1- Wee EW.Evidence-based approach to dyspepsia: from Helicobacter pylori to functional disease.Postgrad Med. 2013;125:169-80.
    2- Fukudo S, Kuwano H, Miwa H.Management and pathophysiology of functional gastrointestinal disorders.Digestion. 2012;85:85-9.
    3- Loyd RA, McClellan DA.Update on the evaluation and management of functional dyspepsia. Am Fam Physician. 2011;83:547-52.
    4- Saad RJ, Chey WD.Review article: current and emerging therapies for functional dyspepsia.Aliment Pharmacol Ther.2006;24:475-92.

     

     

    Sorularınız için;
    Prof.Dr.Ahmet Dobrucalı
    0216 3505372
    adobrucali@yahoo.com

     

     

     
    Prof. Dr Ahmet DOBRUCALI
    Adres: Bağdat Caddesi İrfan Bey Ap. No. 216 Kat. 1 D. 19 Çiftehavuzlar - Kadıköy - İstanbul
    Telefon: 0216 350 53 72 Fax: 0216 350 53 70   E-mail: adobrucali@yahoo.com

    web sitesi sayfalarımız  kez ziyaret edilmistir.

    1997 Tüm Hakları Saklıdır developed & Designed by LIMONSS Hosting ,Domain , isim Tescili, Domain Registration, Web Design, Graphic Design, Powered by LIMONSS Hosting ,Domain , isim Tescili, Domain Registration, Web Design, Graphic Design,