reflü, reflureflü


  • Sindirim Sistemi Anatomisi

  • Sindirim sisteminin stromal tümörleri

    (GIST- Gastrointestinal Stromal Tumors)

     

    Prof.Dr.Ahmet Dobrucalı

     

    Gastrointestinal sistemin stromal tümörleri, düz kasdan kaynaklanan tümörler (leyomyoma ve leyomyosarkoma), sinir dokusundan (nöral doku) kaynaklanan tümörler (Schwannoma ve nörofibroma) ve stromal tümörler (GIST) olarak sınıflandırılabilir. GIST ler üst gastrointestinal sistemde mide veya barsak duvarında yerleşim gösteren ( intramural) kitleler şeklinde görülen ve Cajal hücrelerinden kaynaklanan mezenşimal / stromal neoplazmlardır. Cajal hücreleri myenterik nöron ağında bulunan, fibroblastlar ve düz kas hücrelerine benzeyen ve gastrointestinal sistemde motor aktiviteyi düzenleyen elektriksel uyarı üretici (pacemaker) hücreleridir. GIST ler tüm gastrointestinal sistem tümörlerinin %1 den azını, gastrointestinal sistemden kaynaklanan mezenkimal tümörlerin ise %80’ini oluştururlar. Mide tümörlerinin %2’sini, incebarsak tümörlerinin %14’ünü ve kolon tümörlerinin de %0.1’ini GIST ler oluşturur. GIST ler sindirim sisteminde yemek borusundan anüse kadar her seviyede bulunabilmekle birlikte daha çok midede (%40-70), ince barsaklarda (%20-40), kalın barsaklarda (kolon) (%5-15) ve daha nadir olarak özofagusta (%3-5) ortaya çıkarlar. Karın içindeki zarlar (mezenter ve omentum) ve retroperitoneal bölgede* de ortaya çıkabilirler. Kadın ve erkekte eşit sıklıkta görülürler. 

     

    Stromal tümörlerin özellikleri

     

    Klinik bulgular

    Hastaların çoğunda bir yakınma bulunmaz (asemptomatik). Tümörler genellikle büyük çaplara ulaşıncaya kadar bir belirti vermez ve çoğu kez diğer nedenlerle yapılan incelemeler sırasında tesadüfen saptanırlar. Ortaya çıkan semptomlar tümörün büyüklüğü ve lokalizasyonu ile ilişkilidir. İleri evredeki hastalar ele gelen kitle, karın ağrısı (< %10) veya sindirim sistemi kanaması ile (%25) gelebilirler. Nadir de olsa şiddetli kanamalar oluşabilir. Özofagus (yemek borusu) ve kardiada (yemek borusu ile midenin birleşim bölgesi) yerleşim gösteren tümörlerde disfaji görülebilir. GIST ler genellikle sindirim sisteminde duvar dışına doğru (eksofitik) büyüme gösterirler. Hastaların yaklaşık 1/3’ inde (%15-50) ilk başvuru sırasında karaciğer, karın iç zarı (periton) ve retroperitoneal bölge metastazı bulunur. GIST lerde lenfatik tutulum (lenf bezine yayılım) nadirdir. Karaciğer metastazlı olgularda sarılık (ikter) ve asit (karında su toplanması) bulunabilir (Bkz: sarılık ve asit).

    Endoskopik incelemede GIST ler lümene doğru çıkıntı yapan geniş tabanlı, sert kıvamda polipoid kitleler şeklinde görülürler. Kitlenin ortasında göbek tarzında çöküntü veya ülserasyon bulunabilir. Endosonografi ve endosonografik biyopsi tanıda yardımcıdır (Bkz. Endoskopi ve endosonografi). GIST ler endosonografide derin kas tabakasından kaynaklanan yuvarlak veya oval formda hipoekoik kitleler şeklinde görülürler. Tümörün 4cm den büyük olması, cidar düzensizliği ve içinde ekojenik odaklar ve kistik düzensizliklerin varlığı malignite (habaset) düşündüren bulgulardır. 3cm den küçük ve düzgün yapıdaki tümörler genellikle iyi huyludur. Endosonografi sırasında yapılacak ince iğne biyopsisi ile (FNAB – Fine needle aspiration biopsy) diğer mezenkimal tümörler arasında ayırıcı tanı yapılabilir. GIST ler bilgisayarlı tomografide (BT) kontrast tutan parlak kitleler şeklinde görülürler. PET (Pozitron Emisyon Tomografisi) erken tanı ve tedaviye cevabın izlenmesinde BT ye yardımcıdır.

     

     

    Mideden kaynaklanan GIST ün endoskopik, tomografik ve endosonografik görünümü

     

     

    Yemek borusundaki GIST ün endoskopik ve endosonografik görünümü

     

    GIST de klinik gidiş ve tedavi

    Tüm GIST lerin malign potansiyele sahip olabilecekleri düşünülerek izlenmeleri gerekir. Tümör büyüklüğü ve histopatolojik incelemedeki mitotik aktivite (hücre çoğalması) hastalığın gidişini ve hayatta kalımı etkileyen iki önemli faktördür. Düşük risk gurubundaki hastalarda ortalama yaşam süresi 16 yılken yüksek risk gurubunda bu süre 3 yıla inmektedir. GIST lerin büyük çoğunluğu 3cm den küçük olduğundan çoğunlukla benign bir gidiş sözkonusudur. Mideden kaynaklanan GIST lerde prognoz daha iyidir. Endoskopla ulaşılabilen bölgelerdeki küçük GIST ler endoskopik yöntemlerle çıkarılabilir. Daha büyük tümörlerde cerrahi rezeksiyon tercih edilmelidir. İlerlemiş metastatik vakalarda tümör hacminin küçültülmesi amacıyla verilebilecek ilaç bir tirozin kinaz** inhibitörü olan imatinib dir (Gleevec) (400mg/ gün). Metastatik ve rekürran (nüks eden) GIST lerde bu ilaçla tedavi sonrasında vakaların %60-70 inde kısmi küçülme elde edilebilirken tam remisyon oranı %5 in altındadır.

     

     

    GIST de malign potansiyelin belirlenmesi

     

     

                                                                               GIST de  tedavi algoritması

     

    (*) Retroperitoneal bölge; karın boşluğunun karın arka duvarına yakın olan ve periton olarak adlandırılan karın iç zarı ile kaplı olmayan kısmı)

    (**) Tirozin kinazlar ATP (adenozin trifosfat) den polipeptitlerdeki tirozin artıklarına fosfat transferini katalize eden, hücre çoğalmasını, farklılaşmasını ve apoptozu kontrol eden enzimlerdir. Ligand (bağlayıcı molekül) olmadığında tirozin kinaz monomerik ve inaktiftir. Reseptörün ekstrasellüer bölgesine ligand bağlanması sonucunda tirozin kinaz aktive olarak reseptör üzerinde intrasellüler hedef proteinler için özel bağlantı bölgeleri oluşturur. KIT proteini veya CD117 (CD34), tirozin kinaz aktivasyonu için gerekli olan bir transmembran reseptörüdür. GIST lerin %90 ında histopatolojik incelemede bir myeloid progenitör hücre transmembran antijeni olan CD34 (CD 117 veya KIT proteini) saptanır. KIT proteini hemopoetik kök hücrelerinde, germ hücrelerinde, mast hücrelerinde ve Cajal hücrelerinde yüksek oranda bulunur ve bu hücrelerin büyüme, gelişme ve farklılaşmalarında önemli rol oynar. GIST lerin %80-90 ında CD34 için  pozitif boyanma görülür. GIST lerin %30 unda leyomyomlar için tipik olan düz kas aktini, %5-20 sinde ise Schwannoma’lar için karakteristik bir nöral hücre markeri olan S-100 pozitif bulunabilir.

     

     KAYNAKLAR

    1-Beham AW, Schaefer IM, Schüler P, Cameron S, Ghadimi BM.Gastrointestinal stromal tumors.Int J Colorectal Dis  2012;27:689-700.
    2-Dupart J, Zhang W, Trent JC.Gastrointestinal stromal tumor and its targeted therapeutics.Chin J Cancer  2011;30:303-14.
    3-Stamatakos M, Douzinas E, Stefanaki C, Safioleas P, Polyzou E, Levidou G, Safioleas M.Gastrointestinal stromal tumor.World J Surg Oncol 2009;7:1477-7819.

     

     

    Sorularınız için;
    Prof.Dr.Ahmet Dobrucalı
    0216 3505372

     

     
    Prof. Dr Ahmet DOBRUCALI
    Adres: Bağdat Caddesi İrfan Bey Ap. No. 216 Kat. 1 D. 19 Çiftehavuzlar - Kadıköy - İstanbul
    Telefon: 0216 350 53 72 Fax: 0216 350 53 70   E-mail: adobrucali@yahoo.com

    web sitesi sayfalarımız  kez ziyaret edilmistir.

    1997 Tüm Hakları Saklıdır developed & Designed by LIMONSS Hosting ,Domain , isim Tescili, Domain Registration, Web Design, Graphic Design, Powered by LIMONSS Hosting ,Domain , isim Tescili, Domain Registration, Web Design, Graphic Design,