reflü, reflureflü


  • Sindirim Sistemi Anatomisi

  •  HEMOKROMOTOZ  

     Stj.Dr.Gülşah Tezcan, Prof.Dr.Ahmet Dobrucalı

     

    Hemokromatozis (Herediter hemokromatoz – Kalıtsal hemokromatoz)  demir  metabolizmasındaki bozukluklara bağlı olarak  barsaklardan aşırı  demir  emilimi   ve  hipofiz bezi,  karaciğer, pankreas ve kalp gibi  çoğunluğu hayati öneme sahip  organlarda  demir  birikimi ile  karakterize kalıtsal bir hastalıktır. Bu organlarda biriken  demir  organların yetersizliğine neden olur.

    Hemokromatozisin primer ve sekonder olmak üzere iki tipi bulunur. Her iki tip de farklı sebeplerden dolayı ortaya çıkar.

     

    Primer hemokromatozis (PH)

    Bu tip hemokromatozise kalıtsal ya da klasik hemokromatozis de denir. Diğer hemokromatozis türüne göre daha sık görülür. PH  barsaklardan demir emilimini düzenleyen genlerdeki  bozukluk sonucu ortaya çıkar. PH beyaz  ırkta en  sık görülen genetik anormallik olup her 200 kişiden  biri hastalık genini taşımaktadır. PH de söz konusu olan genlere HFE genleri denir  [HFE proteini  (High Iron Fe) – Human haemochromatosis protein-  kodlayan gen). HFE genleri insanda  6.kromozomun kısa kolu üzerinde 6p21.3  lokasyonunda bulunur. Bu genin kodladığı proteinin  barsak mukozasında demir emiliminde rol oynayan diğer bir protein  olan transferin  ve  onun reseptörü  arasındaki  etkileşimin  düzenlenmesinde  rol oynadığı  düşünülmektedir.  Bu durum barsaklardan  aşırı miktarda demir emilmesine neden olur.

    HFE ile ilişkili  hemokromatoz  resesif  (çekinik)  geçişli bir hastalık olup hemen daima  kuzey Avrupa kökenli insanlarda ortaya çıkar. Hastaların büyük bir çoğunluğunda HFE geninde C28Y mutasyonu sözkonusudur.  Hastalığın ortaya çıkması için hem anne, hem de babadan  iki bozuk HFE genin alınması  gerekir. Sadece bir bozuk HFE geninin alınması durumunda  PH taşıyıcılığı   sözkonusudur. Taşıyıcılarda genellikle hastalık oluşmamakla birlikte hasta genleri kendi çocuklarına geçirebilirler. Daha nadir olarak bazı hastalarda  karışık heterozigot  mutasyon (C28Y / H63D)  bulunabilir.

    PH  da vücutta aşırı demir  birikimine neden olan patolojik mekanizmalar halen daha tam olarak anlaşılmış değildir. Barsaklardan artmış demir emilimi, demir regülasyonunu sağlayan bir hormon olan hepcidin’in salgılanmasında azalma, HFE proteinlerindeki fonksiyon bozukluğu ve organlarda demir birikimine bağlı doku hasarı ve bağ dokusu artışı (fibrozis) sorumlu tutulmuştur.  Bunlar  arasında mutant HFE  proteininin yol açtığı bozulmuş  hepcidin salınımının önemli  rol oynadığı düşünülmektedir. Hepcidin karaciğerde yapılan ve barsaklardaki emici hücrelerden demir emilimini  düzenleyen bir hormondur.  

     

    Sekonder Hemokromatozis  (SH)

    Sekonder hemokromatozis vücutta demir birikimine neden olan başka hastalıklara veya  aşırı dozda demir  tedavisine  bağlı olarak gelişir. Bazı kan hastalıkları  [Aplastik anemi, Akdeniz anemisi (Talasemia major) ve  sideroblastik anemi ], uzun süre ve özellikle enjeksiyon yoluyla  uygulanan demir tedavisi (tekrarlayan demir enjeksiyonları, kan transfüzyonları, hemodiyaliz vb.) ve  kronik karaciğer hastalıkları                   [ Alkole bağlı kronik karaciğer hastalığı, kronik hepatit B ve C, karaciğer yağlanması (nonalkolik steatohepatit) ]  SH  e  neden olabilen  durumlar arasında sayılabilir.

     

    Kimler  hemokromatozis gelişme riski altındadır?

    Hemokromatoziste başlıca risk faktörü, her biri bir ebeveynden olmak üzere iki bozuk HFE geninin alınmış olmasıdır.  Bununla birlikte, bozuk iki gen kopyasına sahip pek çok insan hastalığın bulgu ve belirtilerini göstermeyebilir. Primer hemokromatozis erkeklerde kadınlara oranla daha sık görülür. Yaşlılarda bu hastalığın görülme olasılığı gençlere göre daha fazladır.  Genellikle 50 yaşından önce  hastalığa ait bulgular ortaya çıkmaz. Belirtilerin 40 yaşından önce ortaya çıkması  çok  nadirdir. Kadınlarda  hastalık bulguları kan kaybının durduğu menapoz sonrasında  görülür. Küçük çocuklarda hemokromatozis çok nadirdir. Başka bir risk faktörü de kronik alkol kullanımıdır. 

     

     

     

     

    Hemokromatozisin  belirtileri nelerdir?

    Hemokromatozis, hastaların pek çoğunda herhangi bir şikayete neden olmayabilir.  Hastalığa ait  belirtiler genellikle orta yaş ve sonrasında ortaya çıkar.  Hastalık halsizlik, çabuk yorulma, uykuya meyil, eklem ağrıları, karın ağrısı, libido (cinsel istek) kaybı ve erkeklerde  ereksiyon güçlüğü   gibi  belirtilerle kendisini gösterebilir. Bu bulgu ve belirtilerin pek çoğu diğer hastalıklarda da görülebileceğinden tanıda gecikmelere neden olabilir.  Deri renginde bronzlaşma veya koyu gri bir renk oluşması  hastalık için tipik olmakla birlikte  seyrek  görülen bir bulgudur.  Karaciğer sirozu  gelişen vakalarda  dalak büyümesi, kaşıntı, sarılık,  karında su toplanması (ascit), bacaklarda  şişme (ödem) gibi  belirtiler  görülebilir (bkz. karaciğer sirozu).  Siroz gelişen vakalarda genellikle  pankreasta aşırı demir birikimi sonrasında  ortaya çıkan insülin yetersizliğine bağlı  şeker hastalığı da  bulunur (Diabetes mellitus). Diğer klinik bulgular kalpte ve eklemlerde demir birikimi sonrasında ortaya çıkan  kalp yetersizliği belirtileri,  kalpte  ritm bozuklukları (kardiyomyopatiler) ve özellikle el parmak eklemlerinde görülen eklem ağrıları ve  eklem deformiteleridir.

     

     

     

     

    Hemokromatozisde tanı nasıl koyulur?

    Tipik  bulguları, aile öyküsü  ve serum demir değerlerinde  anormallik olan  hastalarda  ayırıcı tanıda hemokromatozisin  akla gelmesi  teşhiste ilk adımdır.  Dikkatli alınan  bir klinik öykü, fizik muayene ve kan tetkikleri belirtilere neden olabilecek diğer sebeplerin ayırt edilmesine  yardımcı olur.  Özellik­le eklem yakınmaları ve  açıklanamayan karaciğer has­talığına ait aile öyküsünün varlığı tanı için önemli bir ipucudur.  Serum demiri, demir bağlama kapasitesi, ferritin ve transferin ölçümü ve transferin satürasyonun belirlenmesi  yapılması gereken testlerdir. Hemokormatozisde  serum ferritin düzeyi  ve   transferin satürasyonu  artmıştır. 

    Ferritin; vücutta  depolanan demir miktarını gösteren bir protein

    Transferrin; Serumda demiri taşı­yan protein

    Transferrin satürasyonu; serum demirinin, de­mir bağlama kapasitesine oranıdır

     Transferrin satürasyonunun  erkeklerde %50, kadınlarda ise %45 den fazla  olması, serum ferritin seviyesinde artma ve  demir bağlama kapasitesinde azalma saptanması  durumunda hemokromatoz için genetik testler yapılmalıdır. Hemokromatozisli bireylerin demir yüklenmesi belirtileri olan 1. derece akrabalarında da genetik tarama testleri  uygulanmalıdır.

    Serum ferritin düzeyi >1000ng/ml ve karaciğer fonksiyon testlerinde bozukluk olan  hastalarda karaciğer biyopsisi ile karaciğerden doku örneği  alınarak incelenir. Bu testle  karaciğerde ne kadar demir biriktiği ve organ hasarına neden olup olmadığı tespit edilebilir. Karaciğer dokusundaki demir miktarının 100umol/g  (yaklaşık 5600ug/g) üzerinde olması  patolojiktir, (mmol/L x 5,585 = ug/100ml).  Benzer bulgular kronik alkol kullanımında da görülebilir. Bu gibi durumlarda  karaciğer demir indeksi (Hepatic iron index, HII)  ayırıcı tanıda yardımcı olabilir  [ HII= Karaciğerdeki demir miktarı (umol/g)  / ( yaş x100)]. Alkolik karaciğer hastalığında HII genellikle 2 nin altındayken PH a bağlı karaciğer hastalığı olanlarda bu değer  genellikle 5 in üzerindedir.  Manyetik rezonans (MR)  görüntüleme karaciğerde aşırı demir birikimini gösterebilir.

     

    Hemokromatozisde deride bronz rengi renk değişimi (Internetten alınmıştır)

     

    Hastalığın tedavisinde neler yapılabilir?

    Tedavinin amacı vücutta  biriken  fazla demirin vücuttan uzaklaştırılmasıdır. Bunun için hastadan düzenli olarak kan alınır (Flebotomi). Haftada 1 ünite (nadiren 2 ünite) flebotomi yapılarak  vücutta depolanan aşırı  demirin  uzaklaştırılmasına çalışılır. Bu sıklıkta flebotomiye serum ferritin düzeyi 50ng/ml  nin  ve transferin satürasyonu %50 nin altına düşünceye kadar devam edilir. Genellikle 4-6 aylık bir uygulama yeterli olur. Daha  sonra  daha  seyrek  aralıklarla (yılda 3-6 kez)  flebotomi  yapılarak idame tedavisi yaşam boyu sürdürülür.  Flebotomiyi tolere edemeyen hastalarda  vücuttaki demirin bağlayarak atılmasını sağlayan  bir ilaç olan desferoksamin  kullanılabilir. Bu ilaç daha çok  kansızlık (anemi) nedeniyle aşırı demir verilmiş olan hastalarda ortaya çıkan sekonder hemokromatozisin tedavisinde tercih edilir. Hastaların alkol, C vitamini ve  kır­mızı et alımı kısıtlanmalıdır.  Henüz karaciğer sirozu gelişmemiş olan hastalarda bu tedaviyle siroz gelişimi önlenebilir.  İleri evrede hastalığı olan hastaların çoğunda  tedaviyle siroz, diabet, eklem bulguları ve erektil impotans  gibi komplikasyonlarda  hafif  bir düzelme elde edilebilirse de elde edilen düzelmeler genellikle tatmin edici değildir.  Kalp fonksiyonlarında ve  deri rengindeki düzelme daha belirgindir. Karaciğer fonksiyon testleri düzelebilir fa­kat siroz geri dönüşümsüzdür. Karaciğer sirozu olan hastalarda  transplantasyon gerekebilir (Bkz. Karaciğer nakli).  Tedavide diğer önemli bir  konu  risk altındaki grup olan hemokromato­zisli hastaların birinci derece akrabalarının hastalığa bağlı komplikasyonlar oluşma­dan taranmasıdır. Hemokromatozda erken tanı ve tedavi önemlidir. Siroz ve  diabet gelişmemiş  dönemde  tedavi  edilen hastalarda genellikle normale  yakın  bir yaşam sü­resi beklenir.

     

     

    Kaynaklar:

    1) Crownover BK, Covey CJ.Hereditary hemochromatosis.Am Fam Physician. 2013;87:183-90.
    2) Cayley WE Jr.Haemochromatosis.BMJ. 2008;336:506-114
    3) Deugnier Y, Turlin B.Pathology of hepatic iron overload.World J Gastroenterol. 2007 21:4755-60.

                                                                                                            

     

      Sorularınız İçin;
    Prof.Dr.Ahmet Dobrucalı
    0216 3505372
    adobrucali@yahoo.com

     

     

     
    Prof. Dr Ahmet DOBRUCALI
    Adres: Bağdat Caddesi İrfan Bey Ap. No. 216 Kat. 1 D. 19 Çiftehavuzlar - Kadıköy - İstanbul
    Telefon: 0216 350 53 72 Fax: 0216 350 53 70   E-mail: adobrucali@yahoo.com

    web sitesi sayfalarımız  kez ziyaret edilmistir.

    1997 Tüm Hakları Saklıdır developed & Designed by LIMONSS Hosting ,Domain , isim Tescili, Domain Registration, Web Design, Graphic Design, Powered by LIMONSS Hosting ,Domain , isim Tescili, Domain Registration, Web Design, Graphic Design,