reflü, reflureflü


  • Sindirim Sistemi Anatomisi

  • İNFLAMATUAR BAĞIRSAK HASTALIKLARI

    ( ÜLSERATİF KOLİT VE CROHN HASTALIĞI)

    Prof.Dr.Ahmet Dobrucalı

    İnflamatuvar barsak hastalığı (İBH) deyimi, Ülseratif kolit ve Crohn hastalığı nı içermektedir. Ülseratif kolit, kalın barsağın iç yüzeyini etkileyen kronik iltihabi hastalığıdır. Crohn hastalığı ise ağızdan anüse kadar gastrointestinal sistemin tüm kısımlarını tutabilirse de daha çok ince barsağın son kısmı (terminal ileum) ve kalın barsakta yerleşir ve ülseratif kolitin aksine barsak duvarının tüm tabakalarını tutabilen bir iltihap oluşturur. İltihabın aktif olduğu dönemlerde barsak iç yüzeyi kırmızı ve şiş, ülsere ve kanamalıdır. Bazı vakalarda ükseratif kolit ve Crohn hastalığı arasında kesin bir ayrım yapılamayabilir ve bu durumda indetermine kolit varlığından söz edilir.

    İnflammatuar barsak hastalıklarına ne neden olur?

    İnflamatuvar barsak hastalıklarının nedeni bilinmemekle birlikte  bu hastalıkların, genetik yatkınlığı olan kişilerde çevresel faktörlere karşı ortaya çıkan aşırı immun yanıt  (bağışıklık sistemi yanıtı) sonrasında ortaya çıktığına inanılmaktadır. Hastaların önemli bir kısmında özellikle  inflamasyonu (iltihabı) düzenleyen genlerin yapısında değişiklikler olduğu gösterilmiştir. Bu hastalıkların  diğer  birçok otoimmun  hastalıkla  birlikte olabilmesi bu görüşü desteklemektedirf.   İBH olan kişilerde, vücudun bağışıklık sisteminde bir takım değişikliklerin olduğu gösterilmiştir.  Bu değişikliklere neyin sebep olduğu hala bilinmemektedir.  Stresin bu hastalığa neden olduğu kesin olarak gösterilmiş olmamakla birlikte bir çok hastalıkta olduğu gibi İBH da da stres hastalık semptomlarını arttırabilmektedir.
    İBH sıklıkla ergenlik döneminin sonları (yirmili yaşlar) ve genç erişkinlik döneminde (Otuzlu yaşlar) görülmektedir ancak her yaş gurubunda ortaya çıkabilir. Hastalık kadın ve erkeklerde eşit oranda görülmektedir.
    Ülseratif  kolitin insidensi  8-16/100.000, prevalansı 150-250/100.000, Crohn hastalığının insidensi  4-8/100.000, prevalansı  100-200/100.000 dir.
    (İnsidens; belli bir  zaman diliminde ortaya çıkan yeni vaka sayısını, prevalans;  mevcut tüm vakaların sayısını belirtir)

    ÜLSERATİF KOLİT

     

    Ülseratif kolit (ÜK) daha çok 15-40 yaşları arasında görülmektedir. Ülseratif kolit gastrointestinal sistemde sadece kalın barsağı etkileyen ve barsağın iç yüzeyini etkileyen bir hastalıktır. Sadece kalın barsağın rektum olarak adlandırılan son kısmını tuttuğunda proktit olarak adlandırılmaktadır. Kalın barsaktaki iltihap barsaktaki suyun emilmesine engel olduğu gibi barsağa su sızmasına da sebep olduğundan ishale neden olur. İltihap genellikle barsakta yaralar ve ülserlerin oluşumu ile birliktedir ve bu da ishalin kanlı olmasına ve karın ağrısına yol açar.

    Ülseratif kolitin belirtileri (semptomları) nelerdir ?

    ÜK in en çok bilinen semptomları ishal, acil dışkılama hissi, karın ağrısı ve dışkılama birlikte veya dışkılama olmaksızın oluşan rektal kanamadır (rektal kanama = makattan kan gelmesi). Bazı hastalar kendilerini iştahsız, yorgun hissedebilir ve kilo kaybetmiş olabilirler. Kanama genelde hafif olmakla birlikte bazen ciddi seviyede olabilir ve anemi (kansızlık) meydana gelebilir. Eklem ağrısı, gözlerde şişlik ve kızarma ve karaciğerle ilgili problemler görülebilir. Bu problemler kolit düzeldikten sonra iyileşebilmektedir.

    Ülseratif kolit genellikle iyileşme ve nüksetme dönemleri (remisyon ve relaps dönemleri) ile giden bir hastalıktır. Hastaların yarısında hastalık sadece hafif belirtilerle seyrederken diğerlerinde ateş, kanlı ishal, bulantı ve karın ağrıları vardır. Şiddetli belirtileri (semptomları) olan ülseratif kolitli hastaların hastaneye yatırılarak tedavi edilmeleri ve bazı durumlarda cerrahi tedavi gerekebilir. Kanama ve toksik megakolon hastalığın iki önemli komplikasyonudur.

    bos

     ibh1

     İnflamatuar barsak hastalıklarında  bağırsak dışı organ tutulumları

    Ülseratif kolit olduğumu nasıl bilebilirim?

    Ülseratif kolite benzer şikayetleriniz olduğunda doktorunuz hastalık öykünüzü dinledikten ve beden muayenizi yaptıktan sonra sizden bazı kan ve dışkı testleri isteyecektir. İstenecek diğer testler şunlar olabilir;

    Fleksibl sigmoidoskopi veya kolonoskopi ve biyopsi alınması : Kalın barsağınızın endoskopla incelenmesi. Küçük kıvrılabilir bir tüp, anüsten sokularak kalın barsağınızın iç yüzeyi incelenir. Eğer gerekiyorsa, doku örneği alınır. (bkz. Kolonoskopi). Endoskopik inceleme ile inflamasyonun derecesi (hafif, orta ve şiddetli) ve kalın barsaktaki tutulum seviyesi hakkında bilgi sahibi olmak mümkündür ki bu tür bir yaklaşım doktorunuzun sizi ne tür bir ilaçla tedavi edeceğine karar vermesinde son derece yardımcı olacaktır.

    Baryumlu lavman ( lavman opak): Bu test, kolonun röntgen ile görüntülenmesidir. Radyoopak bir madde olan baryum lavman ile kolona verilir.

    bos

    crohnbacak

    Ülseratif kolitte bacak derisinde ağrılı kızarık şişlikler (Eritema nodozum)

    bos

    ukolit1
    bos

    Ülseratif kolitli hasta özel bir beslenme diyeti takip etmelimidir?

    Hastalığın hastanede yatarak tedavi olmayı gerektirecek ölçüde şiddetli olduğu dönemlerde ağızdan beslenmenin bir müddet için kesilmesi gerekebilir. Orta ve hafif derecede aktif hastalığı olan veya hastalığı inaktif dönemde olan ülseratif kolitli hastaların takip etmeleri gereken özel bir diyet yoktur. Baharatlı ve acılı yiyeceklerin hastalığın belirtilerini artırabileceği bilindiğinden bu tür gıdaların tüketilmemesi tavsiye edilir. Bakteriyel veya viral besin zehirlenmeleri hastalığı aktive edebileceğinden ülseratif kolitli hastaların gıda tüketiminde hijyenik kurallara özellikle dikkat etmeleri gerekir. Antiromatizmal ilaçlar, aspirin, antibiyotikler ve ağızdan alınan demir preparatlarının doktor bilgisi dahilinde kullanmaları gerekir. Kortikosteroid kullanan hastaların tuz kullanımını azaltmaları gerekir.
    Tedavi sonrasında ishali düzelen ve aksine kabızlık gelişen ülseratif kolitli hastalara suda ıslanmış bir kaç adet kuru kayısı yemeleri veya diyetlerine 1-2 tatlı kaşığı kepek eklemeleri tavsiye edilebilir.

    Ülseratif kolit kansere neden olur mu?

    Kalın barsağın tümü hastalıktan etkilenmiş olan ülseratif kolitli hastalar kolon kanseri açısından normal topluma göre daha yüksek bir risk taşırlar. ve ayrıca 8-10 yıldır ülseratif kolit tanısı olan hastalarda, risk yine yüksektir. Özellikle hastalığı 20 yıldan beri var olanlarda kanser gelişme riski artmakta (%10) , 30 yıldan sonra hastaların yaklaşık %20 sinde kalın barsak kanseri oluşmaktadır. Birinci derece akrabasında kalın barsak kanseri olan ülseratif kolitli hastalarda da kanser gelişme riski artmıştır. Bu gruptaki kişilerin doktorlar tarafından konsülte edilmesi ve periodik olarak kolonoskopi ve biopsi yapılması gerekmektedir.

    CROHN HASTALIĞI

     

    Crohn hastalığı barsak duvarının derin katlarını tutan iltihabi reaksiyon, ülserasyon, darlık ve fistüllerin oluşumu ile seyreden ve iyileşme ve nükslerle giden kronik bir hastalıktır. En çok etkilenen bölgeler ince barsağın son kısımları ( terminal ileum) ve kalın barsağın ilk bölümüdür. Bu tip tutulum ileokolit olarak adlandırılır. Crohn hastalığı, bazen gastrointestinal sistemin diğer bölümlerini de tutabilir. Ağızda aftöz ülserler yaygındır. Bu ülserler yemek borusu, mide ve onikiparmak barsağında da oluşabilir. Biopsi yapılmadan bu ülserleri peptik ülserden ayırmak zordur.

    Crohn hastalığının belirtileri (semptomları) nelerdir?

    Crohn hastalığının en sık görülen semptomları, özellikle sağ alt kadranda hissedilen karın ağrısı, ishal ve kilo kaybıdır. Ayrıca rektal kanama ve ateş de olabilir. Kronik gizli veya aşikar kanama anemiye neden olabilir. İlerlemiş Crohn hastalığı olan çocuklarda büyüme ve gelişme geriliği sık olarak görülür. Eklem ağrısı, gözlerde şişlik ve kızarma ve karaciğerle ilgili problemler meydana gelebilir.

    Crohn hastası olduğumu nasıl bilebilirim?

    Crohn hastalığının belitilerine benzer şikayetleriniz olduğunda başvurduğunuz doktorunuz hastalık öykünüzü dinledikten ve beden muayenenizi yaptıktan sonra sizden bazı kan ve dışkı testleri isteyecektir. İstenecek diğer testler ülseratif kolit bölümünde anlatılanlar ile aynıdır; Kolonoskopi ve baryumu kolon grafisi (lavman opak) ne ek olarak genellikle ince barsakların baryumlu grafisi de (enteroşilizis veya konvansiyonel ince barsak grafisi) istenir.

    crohndudak

    Crohn hastalığında dudakta aftöz ülserler

    bos

    crohn3

    Crohn hastalığında barsakta kaldırım taşı görünümü

    Crohn hastalığının komplikasyonları nelerdir?

    En sık görülen komplikasyon barsak tıkanıklığıdır. Tıkanıklık (darlık gelişimi- striktür), ödem ve skar dokusu nedeniyle barsak duvarının kalınlaşması sonucu oluşur. Barsak lümeni, tamamen kapanıncaya kadar daralır ve sonunda tam barsak tıkanması oluşur. Fistüller Crohn hastalığının diğer önemli bir komplikasyonudur. Fistüller, ülserin barsak duvarını delerek komşu organlarla ( idrar kesesi, vajina veya cilt gibi çevre dokulara) barsak arasında tünel benzeri bir oluşum yapması sonucu meydana gelir. Cilde açılan fistüller sıklıkla anüs çevresinde oluşmaktadır. Fistüller enfekte olup abse oluşturabilir. Bazen cerrahi tedavi gerekebilir. Hastalığın uzun dönemdeki diğer bir koplikasyonu osteoporoz olarak adlandırdığımız kemik yoğunluğundaki azalmalardır.

    bos

    crohn5

    Crohn hastalığında ince barsak tutulumu

    bos

    crohnkarin
    Crohn hastalığında karın duvarında ortaya çıkan fistül ağızları

    bos

    hemo6

    Cfohn hastalığında anal bölge tutulumu

    bos

    crohnel

    Crohn hastalığında el (Çomak parmak)

    bos

    ÜLSERATİF KOLİT VE CROHN HASTALIĞI NASIL TEDAVİ EDİLİR?

    Ülseratif kolit ve Crohn hastalığı iyileşme ve aktivasyon dönemleri ile seyreden kronik gidişli hastalıklar olmakla birlikte çoğu hasta normal ve iyi kalitede bir hayat sürebilmektedir. Doktorunuz aşağıdaki konuları içerecek şekilde bir tedavi programını sizinle konuşacaktır.
    Doktorunuzun size anlatacağı farklı tedavi yaklaşımları olabilir. Kullanılacak farklı ilaçların etki mekanizmaları ve barsaklardaki etki yerleri de farklıdır. Doktorunuzun tüm önerilerine uymalı ve planlanmış tedavi bitene kadar veya doktorunuz bitirmenizi söyleyene kadar tedavinizi kesmemelisiniz. Hafif şiddette hastalığı olan ülseratif kolitli vakalarda yeterli dozda alınacak 5-ASA preparatları (Salofalk, Asacol vb) yeterli olurken orta ve ileri derecede aktif hastalığı olan vakalarda genellikle kortikosteroidlerin kullanılması gerekir. Dirençli vakalarda bağışıklık sistemini baskılayan daha güçlü ilaçların (Azathiopurin, Infliximab, cyclosporine vb.) kullanılmasına ihtiyaç duyulabilir. Bu ilaçlar ancak doktor kontrolünde kullanılmalı ve olası yan etkileri nedeniyle hastalar belirli aralarla takip edilmelidir.

    İBH da diyet nasıl olmalıdır?

    hamburger2İBH da sindirim sisteminin bir kısmı hasta olduğundan hem besin maddelerinin emilimi bozulmuş, hem de kaybı artmıştır. Ayrıca hastaların hastalıkları nedeniyle perhiz yapma düşüncesi içinde olmaları nedeniyle de gıda tüketimi azalmıştır. Hastalığın hastanede yatarak tedavi olmayı gerektirecek ölçüde şiddetli olduğu dönemlerde nadir de olsa ağızdan beslenmenin bir müddet için kesilmesi ve hastanın damar yoluyla verilecek sıvılarla beslenmesi gerekebilirse de orta ve hafif derecede aktif hastalığı olan veya hastalığı inaktif dönemde olan hastaların takip etmeleri gereken özel bir diyet yoktur. Baharatlı ve acılı yiyecekler, çok yağlı yiyecekler, fazla miktarda alınacak asitli meyve suları hastalığın belirtilerini artırabileceğinden bu tür gıdaların tüketilmemesi tavsiye edilir. Alkolün ve kolalı içeceklerin hastalığı kötüleştirdiğine dair bir bulgu yoktur, dokunmadığı taktirde makul miktarda tüketilebilirler. Bakteriyel veya viral besin zehirlenmeleri hastalığı veya semptomlarını aktive edebileceğinden inflamatuar barsak hastalığı olan hastaların gıda tüketiminde hijyenik kurallara özellikle dikkat etmeleri gerekir. Süt ve süt ürünleri dokunmuyor ve şikayetleri başlatmıyorsa tüketilmesinde sakınca yoktur, aksine önemli bir protein ve kalsiyum kaynağı olarak tavsiye edilir.
    İBH için düzenlenen diyet programının amacı uygun besin alımını sağlamak ve kalsiyum, demir, vitaminler, protein vb. maddelerin eksikliklerinin gelişmine engel olmaktır. Doktorunuz beslenmeniz ile ilgili değerlendirmeyi yaparken yeterli kalori, vitamin ve mineral alıp almadığınızı da değerlendirir. Beslenmeniz yeterli değilse, doktorunuz size bazı ilave besleyici formülasyonların kullanımını tavsiye edebilir. Barsaklarında ileri derecede darlık gelişmiş ve barsak tıkanıklığı bulguları olan Crohn hastalarının kabuklu meyve, kurutulmuş meyveler ve sebze gibi posalı gıdaları tüketmemeleri ve sıvı gıdalarla beslenmeleri önerilir. Barsaklarında darlık oluşmuş olan hastaların bu tür gıdaları tüketmeleri şikayetlerinin artmasına neden olur.
    Tedavi sonrasında ishali düzelen ve aksine kabızlık gelişen ülseratif kolitli ve barsaklarında darlık gelişmemiş olan Crohn hastalığı olan hastalara suda ıslanmış bir kaç adet kuru kayısı yemeleri veya diyete 1-2 tatlı kaşığı kepek eklemeleri tavsiye edilebilir. İshalli döenmlerde ise sıvı laımı artırılmalıdır.
    Antiromatizmal ilaçlar, aspirin, antibiyotikler ve ağızdan alınan demir preparatlarının doktor bilgisi dahilinde kullanmaları tavsiye edilir. Kortikosteroid kullanan hastaların tuz kullanımını azaltmaları gerekir.

     

    Cerrahi tedaviye ne zaman ihtiyaç duyulur?

    İBH hastası olan çoğu insan, ilaç ve beslenme planı içeren bir tedavi programı ile rahat bir yaşam sürebilmektedir. Crohn hastalığı olan hastaların %40 ı hastalığın başlamasından sonraki ilk 10 yılda, %80 i de ilk 20 yılda cerrahi tedaviye ihtiyaç duyarlar ve bu cerrahi girişimlerin hemen yarısı acil şartlarda gerçekleşir. İBH da aşağıdaki durumlar ortaya çıktığında cerrahi tedavi gerekli olabilir. Doktorunuz, kesin koşulların varlığında cerrahi tedavinin uygulanmasına karar verecektir;

    – Aşırı kanama
    – Uzun süreli ve ciddi hastalık varlığı (>20 yıl )
    – Toksik megakolon gelişmesi (Ülseratif kolitin şiddetli bir formu) ve barsak
    duvarında delinme
    – İlaç tedavisi ile hastalığın kontrol altına alınamaması
    – Barsakta ileri derecede darlık veya tıkanıklık oluşması
    – Çocuk ve gençlerde büyüme geriliği

    Birçok cerrahi tedavi tekniği bulunmaktadır. Her birinin avantaj ve dezavantajları doktorunuz ve ameliyatınızı yapacak cerrah tarafından size anlatılacak ve sizin için en iyi yöntemin uygulanmasına çalışılacaktır. Ülseratif kolitte kalın barsağın çıkarılması hastalıklı organın tamamıyle uzaklaştırılacağı anlamına gelmektedir. Crohn hastalığında ise genellikle barsakların hastalığa iştirak eden kısımları çıkarılır ancak kalan barsakta herzaman için yeni hastalık çıkma olasılığı olduğundan cerrahi tedavi herzaman kalıcı iyileşme sağlayamamaktadır.

    bos

    INFLAMATUAR BARSAK HASTALIKLARI VE GEBELİK

    ibh2Tedavideki gelişmeler IBH lı kadınların gebe kalabilmelerini ve sorunsuz bir gebelik geçirmelerini sağlamıştır. İnaktif Crohn hastalığı (CH) ve ülseratif koliti (ÜK) olan kadınlar gebe kalabilme (fertilite) bakımından genel popülasyonla aynı şansa sahiptirler. ÜK aktif veya remisyonda olsun fertiliteyi etkilememektedir. CH olan kadınlarda primer ve sekonder amenore (adet görememe) daha sıklıkla görülür. Aktif CH pelvisde skar oluşumu ve Fallop tüplerinde fonksiyon kaybına yol açabilir. CH vajina çevresinde apse veya fistül oluşturarak ağrılı cinsel birleşmeye (dyspareunia) sebep olabilir. Ayrıca aktif IBH seyrinde oluşabilecek beslenme yetersizliği de (malnutrisyon) fertilite üzerinde olumsuz etki yaratabilir. Erkeklerde İBH tedavisinde kullanılan sulfasalazine ve Mtx. gibi ilaçlar oligospermi ve sperm motilitesinde (hareketlerinde) azalma oluşturarak fertiliteyi etkileyebilir.
    İnaktif hastalığı olan gebeler düşük (abortus), erken doğum veya konjenital anomali oluşumu bakımından artmış bir riske sahip değillerdir. Bununla birlikte aktif İBH varlığı gebelik süresince oluşabilecek erken doğum, düşük ve düşük doğum ağırlıklı bebek doğumu gibi istenmeyen olayların gelişme riskini artırmaktadır. Aktif hastalığı olan gebelerde spontan abortus ve erken doğum riski genel popülasyona göre 2-3 kez daha fazladır.

    IBH nın gebelik öncesinde remisyona sokulması ve gebelik süresince de remisyon halinin sürdürülmesi optimal tedavi yaklaşımıdır. Gebelik öncesinde ilaç kullanmadığı halde remisyonda olan gebelerde gebelik öncesinde medikal tedaviye başlama endikasyonu yoktur. Gebelik öncesinde medikal tedavi ile remisyonda olan hastalarda gebelik süresince remisyonun sürdürülmesi için gerekli olan en düşük dozda idame tedavisi sürdürülmelidir. Gebe hastaya hamile kalmadan önce hastalığının inaktif dönemde olmasının (remisyona sokulmasının) gerektiği anlatılmalıdır. İdeal olan, gebe kalmadan önce hastanın 3-6 aylık bir süre kadar remisyonda kalmasıdır.

    Gebe kalma (konsepsiyon) sırasında hastalığı remisyonda (iyileşmiş halde) olan ÜK li gebelerin 1/3 inde gebelik sırasında veya doğum sonrasında hastalık aktive olur ve bu aktivasyon oranı aynı süre izlenen gebe olmayan kadınlardakinden farklı değildir. Hastalık aktivasyonu 1.trimestrde (gebeliğin ilk 3 ayı) biraz daha sık görülmektedir. Konsepsiyon sırasında aktif hastalığı olan ÜK li gebelerin %45 inde gebelik sırasında hastalık aktivitesi artmakta, %25 inde azalmakta ve %30 unda da değişmemektedir. Konsepsiyon sırasında inaktif hastalığı olan CH lı gebelerin %25 inde gebelik sırasında hastalık aktive olmaktadır ve bu oran da gebe olmayan ve aynı süre izlenen kadınlardakinden farklı değildir. Konsepsiyon sırasında aktif CH hastalığı olan gebelerin 1/3 inde gebelik süresince hastalık remisyone girmekte, 1/3 inde aktive olmakta ve 1/3 inde de değişmemektedir ki bu oranlar da aynı süre izlenen gebe olmayan kadınlardakinden farklı değildir.
    Diğer bir deyişle konsepsiyon sırasında aktif CH olan gebelerin %66 sında ve aktif ÜK olan gebelerin de %75 inde gebelik sırasında da aktif hastalık devam eder. Konsepsiyon sırasında hastalığı inaktif olan Crohn hastalarının %80 i komplikasyonsuz doğum yapabilirken konsepsiyon sırasında aktif hastalığı olanlarda bu oran %50 ye düşmektedir. Konsepsiyon öncesinde ve sırasında aktif hastalığı olan gebelerde gebelik süresince idame tedavisinin sürdürülmesi ve alevlenme dönemlerinde yoğun tedavi uygulanması tavsiye edilir.

    5-ASA tedavisi genellikle gebelik süresince iyi tolere edilir ve fötal anomali oluşturma riski yoktur. BU tedavi sırasında folat ihtiyacı artabileceğinden gebelere ilave folat verilmesi gerekir. 5-ASA tedavisi gebelik süresince de gebelik öncesinde kullanıldığı dozda sürdürülmelidir. İlacın günde 3g  üzerindeki dozlarda  kullanıldığında bile  güvenli olduğu gösterilmiş olmakla birlikte gebelik süresince günlük doz 3g ı aşmamalıdır.  5ASA kullanımı erken doğum ve düşük riskini bir miktar yükseltmekle  birlikte malformasyon riskini artırmamaktadır. Ancak bu risk artışı 5ASA yanında hastalık aktivitesine de bağlı olabilir.5ASA nın  suppozituar veya enema formlarının gebelikte kullanımının  herhangi bir sakıncası yoktur.

     Antibiyotik kullanımı gerektiğinde ampicillin güvenle kullanılabilir.Metronidazol gebelerde kesinlikle kullanılmaması gereken bir ilaçtır.  Ciprofloxacinin hayvan deneylerinde kıkırdak anomalilerine yol açtığı görülmüştür ve bu nedenle gebelikte kullanılması tavsiye edilmez.

    Bir çok otör Azathiopurin in gebelik sırasında etkili ve güvenli olduğu konusunda görüş birliğine sahiptirler. Bununla birlikte azathiopurin FDA (Food and Drug Administration – Amerikan gıda ve ilaç dairesi) sınıflandırmasında D gurubu ilaçlar arasında yer almaktadır ve bu da ilacın fötal (anne karnındaki bebekte) anomali oluşturabileceği anlamına gelmektedir. Azathiopurin tedavisi alan renal transplantasyon yapılmış gebelerin %80-90 ında gebeliğin sağlıklı bir şekilde sürdüğü görülmüştür. Azathiopurine tedavisinde prematürite (erken doğum), abortus (düşük), konjenital anomali, bebeklik dönemi enfeksiyonları ve neoplazi sıklığının artmadığı gösterilmiştir.Gebeliğin  erken döneminde  Azathiopurin kullanan 476 gebenin incelendiği bir çalışmada erken doğum ve düşük doğum ağırlığı görülme sıklığının arttığı ancak konjenital malformasyon sıklığında bir artış olmadığı görülmüştür Gebe kalma öncesinde IBH olan babanın azothiopurin kullanmasının konjenital anomali oluşma riskini artırdığına dair retrospektif bir çalışma mevcuttur. Bu nedenle erkeklerin gebe kalma amacıyla yapılacak cinsel birleşmeden en az 3 ay önce azathiopurin tedavisini kesmeleri tavsiye edilmelidir.

    Kortikosteroidlerin (Kortizon) bebekte konjenital anomali oluşturmadığı kabul edilmekle birlikte genelde 1000 doğumda bir görülen damak ve dudak yarığı oluşma riskinin 3 kat arttığını bildiren yayınlar mevcuttur. Neonatal katarakt ve böbrek üstü bezi baskılanması  bebekte görülebilecek diğer yan etkilerdir ve oluşumu genellikle doza bağımlıdır. Kortikosteroidler annede hipertansiyon, diabet ve kemik erimesi yapabileceğinden gebede kullanımları sırasında gerekli takipler yapılmalıdır.

    Gebelik sırasında diğer immunomodülatör ilaçların kullanımı hakkındaki veriler sınırlıdır. Transplantasyon literatüründeki bulgulara göre siklosporin in ilk trimestrde kullanımından kaçınmak gerekir. Toksik yan etkilerinin ve diğer ilaçlarla etkileşiminin sık olması nedeniyle gebelik sırasında çok gerekmedikçe kullanılmamalıdır. Erken doğum ve düşük bebek ağırlıklı doğum riskini artırdığı fakat teratojenik etkisi olmadığı bildirilmiştir. Şiddetli vakalarda cerrahi tedaviye alternatif olarak kullanılabilir. Hastalığın alevlenme dönemlerinde anti-TNF-alfa ajanlar (Infliximab, adalumimab vb.) tedavisinin uygulanması gerekebilir. Gebelik sırasında infliximab tedavisi uygulanan gebeler üzerinde yapılan çalışmaların sonuçlarına göre bu ilaca bağlı bir teratojenik etki bildirilmemiştir ve ilaç süte geçmemektedir. Bununla birlikte eldeki veriler yeterli olmadığından gebelik sırasında gerekmedikçe kullanılmaması ve konsepsiyondan 6 ay önce tedavinin kesilmesi önerilmektedir. MTX ve thalidomide in gebelik sırasında kullanımı kontrendikedir. Özellikle gebeliğin ilk 6-8 haftalarında alındığında teratojenik etkisi belirgin olmaktadır. MTX tedavisi altında olan hastalarda tedavinin konsepsiyondan en az 6 ay önce kesilmesi tavsiye edilmelidir.

    Cerrahi tedavi düşünülen hastalarda bu işlem mümkünse gebe kalınmadan önce (tercihan en az 1 yıl önce) yapılmalıdır. Gebe kalan İBH lı kadınlarda ancak toksik megakolon, kanama, obstrüksiyon ve perforasyon gibi komplikasyonlar ortaya çıktığında cerrahi girişim düşünülmelidir. Bu tür bir komplikasyon geliştiğinde cerrahi müdahale ertelenmemelidir zira mortalite (ölüm riski) %50 ler seviyesindedir. Cerrahi girişim için 2.trimestr (gebeliğin 2. üç aylık dönemi) en uygun zaman olarak kabul edilir. 3.trimestrde (gebeliğin 3. üç aylık dönemi) uygulanan cerrahi girişim erken doğum riskini artırmaktadır. Ülseratf kolitli bir gebede gerektiğinde ileal poş-anal anastomozla birlikte uygulanacak proktokolektomi ( kalın barsağın cerrahi olarak çıkarılması) gebeliğin gidişini etkilmemekte ve erken doğum riskini artırmamaktadır, ancak daha sonraki dönemde gebe kalmayı etkileyebilir. Şiddetli kolit veya toksik megakolon nedeniyle total kolektomi yapılan vakalarda fötal (bebeğe ait) mortalite %50 civarındadır ve bu tür vakalarda iv. siklosporin veya erken doğum daha uygun tedavi yöntemleri olarak görünmektedir.
    İleostomi ve ileoanal poş anastomozu olan ülseratif kolitli gebeler genellikle gebeliği iyi tolere ederler. Stomal prolapsus ve obstrüksiton riski hafifçe artmıştır. Gebelik poş ve stoma fonksiyonlarında fazla bir değişiklik oluşturmamaktadır. Dışkılama sayısında artma ve inkontinans görülebilir. Bu hastalar obstetrik bir kontrendikasyon yoksa vaginal doğum yapabilirler.
    IBH olan bir çok gebe normal vaginal doğum (normal yolla doğum) yapabilir. Rektovaginal fistül veya apse gibi aktif perianal hastalığı olan gebelerde sezeryanla doğum tavsiye edilir. Daha önce IBH nedeniyle kolektomi, ileostomi veya ileoanal anastomoz vb. gibi cerrahi girişim geçirmiş olan hastaların büyük çoğunluğu normal vaginal doğum yapabilirler ve bu şans kendilerine verilmelidir. Bazı hastalarda vaginal doğum sonrasında yeni perianal hastalık (anüs ve çevresindeki bölge) gelişebildiği bildirilmiştir (%15-20). Epizyotomi yapıldığında kesinin fissür veya fistül hattından geçmemesine dikkat edilmelidir. Hastalığa bağlı rijit perinesi olan hastalarda vaginal doğum tavsiye edilmemelidir.

    ibh3Emzirmenin IBH aktivitesi üzerindeki etkisi bilinmemektedir. 5-ASA preparatları emzirme döneminde güvenlikle kullanılabilirler.  Oral 5 ASA tedavisi gören emziren kadınlarda ilacın çok az  miktarlarda da olsa süte geçebileceği gösterilmiştir. Emziren annelerin  bebeklerinde  mesalamine  bağlı ve ilacın kesilmesiyle kaybolan  ishal ve  allerjik reaksiyonlar  görülebilir.

    Kortikosteroidler süte çok az miktarda  geçtiğinden ilaç alma ve emzirme saatleri ayarlanarak rahatlıkla kullanılabilitler. Anne tarafından kullanılan prednisolon dozunun ancak %0,1 inin süte geçtiği gösterilmiştir. Bu miktar bebeğin endojen kortizon üretiminin %10 undan daha azdır. Sütteki steroid miktarı ilacın alımından sonraki ilk 2 saatte en üst düzeye çıkmakta ve daha sonra bu miktar hızla azalmaktadır.  İlacın alımından 4 saat sonra emzirme yapıldığında bebeğin oral yolla alacağı steroid dozu önemli ölçüde azaltılmış olur.

    Azathiopurin konusundaki görüşler henüz kesinlik kazanmamakla birlikte bir çok otör bu ilaçların  gerekli olduğunda emziren annelerde kullanılabileceğini belirtmektedir. AZA süte  çok  düşük  yoğunlukta geçebilir. Sütteki ilaç miktarı ilacın alımından sonraki ilk 4 saatte en üst seviyeye çıkmaktadır.  Bebeğe geçen miktarın  0,008mg/kg/gün  gibi düşük bir miktarda olduğu  hesaplanmıştır.

    Remicade ve aynı guruptaki benzer ilaçların (Anti- TNF-alfa ajanlar) süte geçen miktarları düşük orandadır ve bu ilaçlar bebeğin mide asidi ve sindirim enzimleriyle parçalanıp  etkisiz hale geleceğinden emziren annelerde kullanılabilirler. Metronidazol, ciprofloxacin, MTX (Methotrexate) ve cyclosporine  emzirme döneminde kesinlikler kullanılmamalıdır.

    FDA (Food and Drug Administration- Amerikan gıda ve ilaç dairesi) sınıflamasına göre gebelikte kullanılacak ilaçların bebek üzerindeki toksisitesi bakımından sınıflandırılması

    A- Gebelerde yapılan kontrollü çalışmalarda bebeğe zararlı bir etki saptanmamış olması.

    B- Hayvanlar üzerinde yapılan deneylerde risk saptanmamış, insanlar üzerinde yapılan kontrollü çalışma yok veya hayvan deneylerinde yan etki saptandığı halde gebeler üzerinde yapılan kontrollü çalışmalarda bebeğe zararlı bir etki görülmemiş olması.

    C- Hayvan deneylerinde bebeğe zararlı etki gösterilmiş, insanlar üzerinde yapılan kontrollü çalışma yok veya hayvan ve insanlar üzerinde yapılmış olan bir çalışma yok.

    D- İnsanlar üzerinde yapılan çalışmalarda bebeğe zararlı etkisi olduğu gösterilmiş olmakla birlikte ilacın gebede kullanılmasıyla elde edilecek yararın kabul edilebilir seviyede olması.

    X- Bebek  üzerindeki zararlı etkisinin ilacın herhangi bir yararlı etkisinden faydalanılmasını engelleyecek şekilde belirgin olması (Kesin kontrendikasyon).

    Sorularınız için;
    Prof.Dr.Ahmet Dobrucalı
    0216 3505372
    adobrucali@yahoo.com

     
    Prof. Dr Ahmet DOBRUCALI
    Adres: Bağdat Caddesi İrfan Bey Ap. No. 216 Kat. 1 D. 19 Çiftehavuzlar - Kadıköy - İstanbul
    Telefon: 0216 350 53 72 Fax: 0216 350 53 70   E-mail: adobrucali@yahoo.com

    web sitesi sayfalarımız  kez ziyaret edilmistir.

    1997 Tüm Hakları Saklıdır developed & Designed by LIMONSS Hosting ,Domain , isim Tescili, Domain Registration, Web Design, Graphic Design, Powered by LIMONSS Hosting ,Domain , isim Tescili, Domain Registration, Web Design, Graphic Design,