KARACİĞER NAKLİ
( Karaciğer Transplantasyonu)

Stj.Dr.Şule Tekin, Prof.Dr.Ahmet Dobrucalı

 
‘Görev yapamayacak kadar hasta hatta bedene zararlı hale gelen bir organın bir yenisi ve sağlamı ile değiştirilmesi işlemine “organ nakli” veya “organ transplantasyonu” denir.’

Karaciğer transplantasyonu dünyada ilk kez 1963 yılında Thomas Starzl, Türkiye’de ise 1988 yılında Hacettepe Tıp Fakültesi’nde Prof. Dr. Mehmet Haberal tarafından yapılmıştır. Karaciğer transplantasyonundan sonra 1 yıl hayatta  kalma  oranı 1980 öncesinde % 30 un altındayken, bu oran günümüzde   % 85’ in üzerindedir.  Bu önemli farkın ortaya çıkmasında rol oynayan başlıca etkenler; cerrahi tekniklerin ilerlemesi, organ reddini (rejeksiyon) önleyici tedavide siklosporin gibi daha etkin ilaçların  kullanıma girmesi ve hasta seçiminde uygulanan kriterlerin gelişmesi olarak sıralanabilir.
Karaciğer transplantasyonu eskiden hastanın hayatını kurtarmak için son çare olarak başvurulan bir yöntem iken günümüzde karaciğer yetmezliğinin erken devresinde hayat kalitesini artırmak amacıyla  da kullanılmaktadır.

KC  transplantasyonu  kimlere  yapılır?

Alkol,  viral hepatitler , otoimmün hepatitler,  kronik safra yolları hastalıkları  Wilson hastalığı, hemokromatozis, Budd-Chiari Sendromu ve  ilaç toksisitesi  gibi nedenler kronik  karaciğer  hastalığı  oluşturarak sirozla sonlanabilirler (Bkz. Karaciğer sirozu).   Siroz , karaciğer yetersizliğinin ve  buna bağlı olarak ortaya çıkan  belirtilerin  şiddetine  göre A, B ve C olarak 3 evreye ayrılır.  Bu sınıflama Child-Pugh sınıflaması olarak adlandırılır. C evresi  hastalığın  dekompanse hale geldiği  ve ciddi komplikasyonların  görülmeye başladığı evredir.  Kompanse karaciğer sirozunda 5 yıllık  hayatta  kalma oranı %80  iken dekompanse sirozda bu oran %20 ye  düşer.  Günümüzde karaciğer yetmezliği ile sonuçlanan bütün hastalıklarda teorik olarak en etkin tedavi metodu karaciğer transplantasyonudur. Son dönem karaciğer sirozu olan ve 1 yıldan az yaşam beklentisi olan tüm hastalar karaciğer transplantasyonu için değerlendirilmelidir. B evresindeki hastaların  bir bölümünde ve  C evresindeki hastaların  tümünde  karaciğer transplantasyonu gerekmektedir. 

 Karaciğer sirozunda  Child  sınıflaması

Yukarda verilen her bir parametreden elde edilen puanlar  toplandığında;  5-6 puan evre A  , 7-9 puan evre B,  10-15 puan evre C olarak tanımlanır. Örneğin;  bir kronik karaciğer hastasında bilüribin düzeyi 2,5 mg/dl (2 puan), albümin 2,5 g/dl (3 puan), PT 5 sn. (2 puan), asit   (1 puan) ve ensefalopati yoksa (1 puan),  toplam  puanı  9  dur  ve  hasta Child  B gurubundadır.
Bilirubin, albumin ve PT (Protrombin Time) için karaciğer fonksiyon testleri konusuna bakınız. Ensefalopati: Sirozda beyin fonksiyonlarının bozulmasına bağlı bulguların varlığını  belirtmek  için kullanılır.

Transplantasyon  uygulanan hastaların önemli  bir  kısmında neden  viral hepatitlere ve alkole bağlı  kronik karaciğer hastalıklarıdır.Son yıllarda akut karaciğer yetmezliğinde de transplantasyon uygulaması yaygınlaşmaktadır.Akut  fulminan ( İvegen ve çok hızlı gelişen) karaciğer yetmezliğinde  karaciğer transplantasyonu hayat kurtarıcı olmakla kalmayıp,  hastayı önceki sağlığına kavuşturabilir.  Ağır  kalp ve akciğer hastalıkları, sistemik enfeksiyonlar, karaciğer dışı malignite (kanser vb.)  varlığı,  ağır psikolojik veya nörolojik hastalıklar, aktif uyuşturucu veya alkol bağımlılığı  olan hastalar  karaciğer transplantasyonu için uygun değildir.
Transplantasyon öncesi hastanın genel durumu ne kadar iyiyse operasyon o kadar başarılı olacaktır. Yoğun bakımda yatan,aktif enfeksiyonu olan, böbrek yetmezliği ve organlarında ileri derece hasar bulunan hastalarda transplantasyon sonuçları kötüdür. 

Endikasyonlar (transplantasyonun gerekli olduğu durumlar)  ve kontrendikasyonlar (transplantasyonun uygulanmasına engel olan durumlar)

 Kaç çeşit  karaciğer  transplantasyonu yapılmaktadır?

Karaciğer transplantasyonunda kullanılan  karaciğer kadavradan  veya canlıdan  olmak üzere iki tür vericiden  sağlanabilir.  Kadavra  vericiler beyin ölümü gerçekleşmiş,  organları yakınları veya kendisi tarafından bağışlanmış kişilerdir.  Canlı vericiler ise sağlıklı olan ve karaciğerlerinin bir kısmını yakınlarına bağışlayan vericilerdir. Ülkemizde kadavra sayısı az olduğu için canlı vericiden nakil daha çok yapılmaktadır. Bir insanın verici olabilmesi için bazı şartlar aranmaktadır. En önemli şart o kişinin gönüllü olmasıdır. Bu nedenle ameliyatın tüm riskleri anlatılmalı,verici doğru bilgilendirilmelidir.

 Karaciğer  transplantasyonunda  vericiler nasıl  seçilir?

Canlı vericiler 18-55yaşları arasından tercih edilir. İleri yaşlarda ameliyata bağlı komplikasyonlar artacağı için genellikle 55 yaş üzeri insanlardan organ alınmaz.  Vericinin ameliyat olmasına engel olabilecek herhangi bir sağlık sorununun bulunmaması gerekir. Hasta ile vericinin vücut ölçülerinin, karaciğer boyutunun  birbirine yakın olması  tercih edilir.  Bu şartlar sağlandıktan sonra verici ve alıcı arasında kan grubu uyumuna bakılır. Mümkünse her hastaya kendi kan grubundan verici bulunmalıdır. Ama ‘0’ kan grubu tüm gruplara karaciğer verebilmekte, ‘AB’ kan grubu tüm gruplardan karaciğer alabilmektedir. Rh faktörünün karaciğer nakli üzerine etkisi yoktur. Karaciğer naklinde doku uyumu aranmamaktadır, kan grubunun uyması yeterlidir.
Operasyondan önce vericinin  ayrıntılı  tetkikleri  yapılır.  Akciğer grafisi,  karaciğer ve batın ultrasonografisi,  ekokardiyografi ve elektrokardiyografi çekilerek  biyokimyasal ve serolojik testler  için  kan  alınır. Verici radyoloji, kardiyoloji, göğüs hastalıkları, kadın hastalıkları, üroloji ve anestezi uzmanları tarafından incelenerek operasyona hazır hale getirilir. Bazı verici adaylarında özellikle önceden hepatit virüsleriyle karşılaşmış ve karaciğerinde yağlanma şüphesi olanlarda karaciğer biyopsisi yapmak gerekir.Tüm bu testler yaklaşık 1- 2 hafta içinde tamamlanır.
Karaciğer kanseri olan alıcılar ise onkoloji ve girişimsel radyoloji uzmanları tarafından değerlendirilmeli, gerekirse  transplantasyon öncesinde kemoterapi uygulanmalıdır.

Karaciğer  transplantasyonu nasıl  yapılır?

Karaciğer bir parçası kesildiği zaman kendini tamamlayabilen tek organdır. Bu özellik sayesinde verici karaciğerinin yarısı alınarak hasta kişiye takılır. 3-6 ay içerisinde karaciğer kendini tamamlayarak normal boyutuna ulaşır. Operasyon 6-10 saat sürebilir. Operasyon sonrası hasta  2-3 gün kadar  yoğun bakım  ünitesinde tutulur.  Operasyon  sonrasında organ reddine karşılık  bağışıklık sistemini baskılayıcı (immunsupresif tedavi) ve enfeksiyonu engelleyici  ilaçlar verilir.  Hasta  yaklaşık olarak  2 hafta hastanede kaldıktan sonra  taburcu edilir. Operasyondan sonraki  2.ayda  normal hayatına geri dönebilir. Alıcılara ameliyattan sonra çok kalabalık ortamlardan ve hava kirliliğinden kaçınmaları, sigara içilen ortamlardan ve gribal infeksiyon geçirenlerden uzak durmaları, tokalaşmamaları tavsiye edilir.
Verici ise genellikle 10-14  gün  kadar  hastanede  izlendikten  sonra  4-6 hafta  kadar daha dinlenmek üzere evine  gönderilir. Verici de operasyondan sonraki 2.ayda normal  yaşamına dönebilir.  Vericilerin 1/5 inde  yara yerinde enfeksiyon, safra sızıntısı ve kanama gibi komplikasyonlar gelişebilir.  Ölüm oranı %05 civarındadır (Her  1000 canlı vericiden 5’i ).

 Karaciğer kanseri olan ve karaciğer dışı organ  metastazı bulunan hastalarda karaciğer transplantasyonu yapılmış ve 5 yıllık sağ kalım oranı %75 bulunmuştur. Karaciğer dışı organ  metastazı ve makroinvazyon bulunmayan hastalarda transplantasyonm sonrasında  5 yıllık sağ kalım oranı %100’e ulaşmıştır.

 Karaciğer transplantasyonu sonrasında  ortaya çıkabilecek komplikasyonlar

Karaciğer  nakli sonrasında aşağıda görülen bazı istenmeyen durumlar ortaya çıkabilir;

Safra sızıntısı veya safra yollarında tıkanıklık  

Büyük damarlarda pıhtılaşma   veya ciddi  kanamalar  

Kalp ve akciğer  problemleri    

Organ reddi                                                                                    

Bağışıklık sistemini baskılayıcı tedaviye bağlı enfeksiyonlar ve yan etkiler

Sinir sistemine ait komplikasyonlar ve psikiatrik bozukluklar