reflü, reflureflü


  • Sindirim Sistemi Anatomisi

  • MİDE KANSERİ


    Stj.Dr. Funda  Dikkaya , Stj.DR. Burak Dikmen, Prof.Dr.Ahmet Dobrucalı

     

    Mide karnın  üst kısmında yemek borusu  ve onikiparmak bağırsağı arasında yer alır. Mide kanserlerinin büyük  çoğunluğu (%85) midenin iç yüzünü kaplayan mukoza adını verdiğimiz kısımdan kaynaklanır  ve  adenokarsinom olarak adlandırılır.  Skuamöz karsinomlar, lenfomalar (lenf dokusundan gelişen kanserler) ve kas tabakasından gelişen tümörler (sarkomlar,leyomyomlar vb.) daha ender görülür.  Mide kanserlerinin yaklaşık % 40 ı midenin çıkış bölgesine yakın alt kısımlarında (antrum) , %40 ı  midenin orta kısmında (Korpus),  % 15 kadarı da yemek borusuyla bağlantı kısmı olan midenin üst kısmımdan (kardia) köken alır. Hastaların küçük bir kısmında (%10) midenin birden fazla bölgesinde  aynı anda tümör oluşabilir. Mide kanserleri komşuluk yoluyla yemek borusu , ince bağırsak, pankreas gibi komşu organlara,  lenfatik yolla lenf nodlarına  ve kan yoluyla vücudun diğer bölgelerine (karaciğer, akciğer, kemik vb.) yayılabilir (yakın ve uzak metastazlar). Mide kanserleri makroskopik görünümüne göre polipoid (tip 1), ülserli tip (tip 2), ülsero-infiltratif (tip 3 ) ve diffüz infiltratif (tip 4) olarak sınıflanır. Bu sınıflama Bormann sınıflaması olarak bilinir. Ayrıca mide kanserlerini intestinal ve diffüz tip olarak da iki gruba ayırmak da mümkündür (Lauren sınıflaması). İntestinal tip beslenme alışkanlığı ile ilgili gibi görünmekte olup sırasıyla yüzeyel gastrit, atrofik gastrit, intestinal metaplazi, displazi ve  in situ kanser aşamalarından geçerek kanser oluşumuna yol açar. Diffüz tip ise daha genç yaşta görülür ve çevresel faktörlerle ilişkisi azdır,genetik faktörler daha ön plandadır. 

     

     

    Midenin yapısı ve bölgeleri

     

    MİDE KANSERİ HANGİ SIKLITA GÖRÜLÜR?

    Mide kanseri sıklık bakımından sindirim sistemi kanserleri arasında 2. sırada yer almaktadır. Dünya çapında kansere bağlı ölümlerin 2. sık sebebidir. Mide kanseri sosyoekonomik düzeyi düşük ülkeler için ön planda sağlık sorunu iken  Japonya mide kanserinin sık raslandığı gelişmiş ülke olma özelliğini taşımaktadır. Hastalığın sıklığı Japonya, Güney Amerika, Doğu Avrupa ve Ortadoğu’da en fazladır. Mide kanseri erkeklerde kadınlara göre daha fazla görülür ve 55 yaş üzerinde daha sıktır. Midenin giriş kısmından kaynaklanan kanserlerin (kardia kanserleri) reflü ve obeziteye bağlı artışı sözkonusudur.

     

    MİDE KANSERİ NASIL  OLUŞUR?

    Vücudumuzda sağlıklı hücreler düzenli bir şekilde bölünür ve büyürler. Bu işlem DNA adı verilen ve her hücrede bulunan genetik materyal tarafından kontrol edilir. DNA daki bazı genler hücrenin doğru zamanda bölünmesini ve gerektiğinde doğru zamanda ölmesini  düzenler.  Bazen  bu  genelerde aşırı  hücre  çoğalmasına  yol açacak yapısal değişiklikler oluşabilir (mutasyon). Bir  takım genler ise gerektiğinde bu DNA materyalinin onarımının sağlanması  görevini üstlenmiştir (tamirci genler).  Bu tamirci genlerin fonksiyonu yetersiz olduğunda  herhengi bir  şekilde hasarlanmış olan DNA onarımı yapılamayacağından  kontrol dışı hüce bölünmesi ve çoğalması meydana gelebilir. Bu da habis hücrelerin oluşturduğu bir kitle olan tümöre gelişimine yol açar.

     

    MİDE KANSERİ  GELİŞİMİNDE  RİSK FAKTÖRLERİ NELERDİR?

    Midedeki hücrelerde genetik ve yapısal değişikliklere sebep olarak kanser gelişimine yol açabileceği düşünülen bazı faktörler şunlardır;

    Mide ameliyatı öyküsü:
    Peptik ülser tedavisi için ameliyat olanlarda (günümüzde ender uygulanmaktadır)  midenin alt bölümü çıkarılarak mide ve  barsaklar birbirine bağlanır ve bu da bağırsaklardan gelen safranın doğrudan mideye ulaşmasına sebep olur. Safranın midede oluşturduğu  kronik tahriş kanser oluşumuna yol açabilir. Genellikle ilk 20 yılda kanser gelişme riski en fazladır.

    Adenomatöz mide polipleri:
    Mide polipleri mide kanseri hastalığı için risk faktörleri arasındadır.

    Ailevi kanser sendromları;
    Kalıtsal kolon kanseri ve ailesel adenomatöz polipozis sendromu mide kanseri riskinin arttığı kalıtımsal hastalıklardandır. Bu hastalarda ayrıca meme ve yumurtalık tümörü gelişme riski de artmıştır.
     

    Aile hikayesi;
    Ailesinde mide kanseri olanlarda mide kanseri görülme riski daha fazladır. Ancak burada iki tür mide karsinomu biribirinden ayrı tutulmalıdır: Biri, öncelikle sınırlı olarak büyüyen intestinal tür, diğeri ise diffüz tür olanıdır ki, bu türü daha kötü huylu olup hızla çevredeki dokuları sarar. İntestinal türde daha çok beslenme faktörleri ön planda olurken, difüz türde genetik faktörler sorumlu tutulmaktadır
     

    Pernisyöz anemi;
    Bu hastalık genellikle atrofik gastrit denilen ve midenin asit ve B12  vitamininin emilimini sağlayan intrinsek faktör (IF) denilen proteini üretemediği bir durumla birliktedir.Pernisyöz anemi B12 vitamini enjeksiyonları ile kolaylıkla tedavi edilsede bu hastalarda mide kanseri riskinde artış söz konusudur.

    Helikobacter pylori enfeksiyonu:
    Dünya nüfusunun büyük bir kısmı bu bakteriyle enfekte durumdadır. Bakteri midenin iç yüzünü saran mukus adını verdiğimiz tabakanın altında yaşar. İnsandan insana ağız ve dışkı yoluyla bulaşır. Midede bakterinin uzun dönemli enfeksiyonu mide mukozasında kronik bir iltahaba yol açarak kansere dönüşebilecek değişikliklere sebep olabilir.
     

    Diet:
    Nitrat ve nitritler özellikle tuzlanmış, tütsülenmiş et ürünlerinde (salam, sucuk ve  salamura gıdalar) yüksek miktarlarda bulunmaktadır ve mide için kanserojen özellik taşımaktadırlar. Buzdolabının kullanılmasından önce insanlar yiyecekleri tuzlayarak ve tütsüleyerek saklamışlardır. Fakat bu yiyecekler büyük miktarda nitrit ve nitrat içerdikleri için kanser oluşumuna yol açabilirler. Tuzlanmış et ve balık ürünlerinin sıklıkla tüketildiği  Japonya ve Kore gibi ülkelerde mide kanseri sıklığı yüksektir. Sebze ve meyvelerden fakir beslenme, A ve C vitaminlerinden yoksunluk ve buzdolabı kullanılmaması  mide  kanseri oluşumu riskini artırır.
     

    Sigara ve alkol kullanımı:
    Sigara içenlerde mide kanseri sıklığı içmeyenlere göre 2 kat daha fazladır. Fazla miktarda alkol kullanımıyla da mide kanseri riskinin arttığı görülmüştür.
     

    Cinsiyet ve yaş:
    Erkeklerde 2 kat daha fazladır. 55 yaşından sonra mide kanseri gelişme  riski artmaktadır
     

    A kan grubu;
    Sebebi tam belli olmamakla birlikte A kan grubu olanlarda mide kanseri riski diğer kan gruplarına göre daha fazladır.
     

    Obesite;
    Aşırı kilosu olanlarda mide kanseri ile birlikte başka kanserlerinde riskinde artış söz konusudur.

     

    MİDE KANSERİNİN  BELİRTİ  VE  BULGULARI  NELERDİR?

    Hastalığın başlangıç belirtileri sinsidir ve mide kanserine özgü değildir. Bu durum çoğu hastada tanının  gecikmesine yol açar. Erken bulgulardan biri tümörde meydana gelen hafif kanamaya (mikroskopik kanamalar) bağlı olarak dışkıda gizli kan arama testlerinin pozitifleşmesidir. Kanamaya bağlı olarak ortaya çıkan kansızlık (anemi) rutin kan tetkiklerinde saptanabilir. Erken dönemlerde hazımsızlık  ve hafif ağrı şeklinde  başka hastalıklarla karışabilen belirtiler bulunabilir. Hastalık daha ilerlediği zaman,  iştahsızlık ve kilo kaybı belirgin hale  gelir.  Yemekle  artan rahatsızlık ve şişkinlik  hissi, erken doyma, bulantı ve kusma, yorgunluk görülebilir.Tümörden kanamaya bağlı siyah renkte dışkılama olablir. Mide  kanserinde  ağrı  sık  görülen bir  bulgu  değildir. Bu belirtilerden bir yada birkaçına  sahip olma mutlaka mide kanseri olduğu anlamına gelmez. Peptik ülser gibi daha sık görülen başka hastalıklar da benzer belirtilere yol açabilir.

     

    TANI NASIL KOYULUR?

    Mide kanserinin tanısı hikaye, fizik muayene ve laboratuar yöntemlerine dayanır.
     

    Dışkıda gizli kan testi; mide veya bağırsaktaki tümörden meydana gelen mikroskopik düzeydeki kanamayı saptamak için kullanılır.
     

    Tam kan sayımı; olası bir anemiyi saptamak için kullanılır.
     

    Gastroskopi; Ucunda ışığı ve kamerası olan kıvrılabilir ince bir tüp ağızdan yemek borusu yoluyla mideye indirilerek mide  incelenir. Bu yöntem mide içinin hem doğrudan görülmesini hem de doku örneği alınmasını sağlar (biyopsi). (Bkz. Endoskopi ve gastroskopi)

     

    İleri evre (solda) ve erken mide kanserinin (sağda)endoskopik görünümü

     

    Endoskopik ultrasonografi; Bu yöntem özellikle erken evre mide kanserinin mide duvarındaki  derinliğini ve  yayılımını göstermede kullanılır.
     

    Bilgisayarlı tomografi, ultrason, pozitron emisyon tomografisi(PET) gibi yöntemler daha çok metastazları araştırmak için kullanılır.

     

    ERKEN MİDE KANSERİ NEDİR?

    Kanser dokusunun mukozada sınırlı kaldığı ‘karsinoma in situ’ ve mukoza ile submukozada sınırlı olan “yüzeyel mide kanseri” terimleri erken devre mide kanserinin sınırları içinde kalmaktadır. Erken mide kanseri  lenf nodu metastazına bakılmaksızın mukoza veya submukozaya sınırlı kalmış mide kanseridir. Genellikle mukozada yüzeyel bir düzensizlik veya ülser şeklinde başlar.  Son yıllarda endoskopik yöntemlerin sıkça kullanılmaya başlanmasıyla erken mide kanserinin yakalanma ihtimali artmış ve böylelikle hastalığın kür şansı doğmuştur. Diğer mide tümörlerinden farklı olarak erken mide kanserinin  prognozu daha iyidir ve olgular cerrahi tedaviden fayda görürler. Erken mide kanseri  zamanında ve yeterli cerrahi tedavi yapılması durumunda uzun dönem kür imkanı veren bir hastalıktır. Hastaların çoğunda karnın üst kısmında  ağrı, hazımsızlık, iştahsızlık gibi şikayetler vardır. Tanı endoskopik inceleme ile konur. Japonya’da tarama sırasında saptanan kanserlerin %30’unu oluşturur. Avrupa ve Amerika’da ise mide kanserlerin sadece %4-7’sini erken mide kanserleri oluşturmaktadır. Erken tanı konulan olgularda cerrahi sonrası 5 yıllık yaşam süresi %90 civarındadır.

     

    MİDE KANSERİNDE EVRELEME NASIL YAPILIR?

    Evreleme kanserin ilerleyişi hakkında karar verilmesini sağlayan bir yöntemdir.  Doktor bu sayede kanserin ne durumda olduğunu bilir ve buna en uygun tedavi yöntemini belirler. Evreleme işleminde tümörün midedeki ve vücudun diğer bölgelerindeki yayılımına bakılır. Bu işlem için en sık uygulanan yöntem hastaları kanserin ilerlediği seviyeye göre evrelemektir;

    Evre 0 : Kanser sadece mide iç bölgesini etkilemeye başlamış
    Evre 1 : Kanser midenin dış tabaklarına doğru ilerlemiş. Yakındaki lenf nodları etkilenmiş olabilir
    Evre 2 : Kanser mide dokusunda daha fazla ilerlemiş / daha uzak lenf nodları tutulmuş olabilir
    Evre 3 : Kanser tüm mide dokusuna yayılmış veya uzak lenf nodları tutulmuştur
    Evre 4 : Kanser yakındaki diğer organları ve dokuları etkilemiş veya  uzak bir organa atlamıştır (Metastaz). (Kanser lenf sistemi sayesinde köken aldığı dokudan vücudun bir başka bölgesine taşınabilir)

     

    TNM sınıflandırması
    Bu sistemde mide tümörünün (T) mide duvarındaki yaygınlık derecesine, bölgesel lenf nodüllerinin (N) tutulmasına ve uzak metastazların (M) bulunup bulunmamasına göre  evrelendirme yapılır.

    I.Evre
    A- Tümör mukozada sınırlıdır. Lenf bezleri tutulmamıştır. Uzak metastaz yoktur (T1, No, Mo).
    B- Tümör muskularis mukoza ve submukozada yayılmıştır. Ancak Lenf bezleri tutulmamıştır ve uzak metastaz yoktur (T2, No, Mo).
    C: Tümör serozaya ulaşmıştır. Ancak lenf bezleri tutulmamıştır. Uzak metastaz yoktur (T3, No, Mo).
    1.Evrenin A ve B tiplerine, yani tümörün mukoza ve submukozada kısıtlı kaldığı kansere “erken mide kanseri” denir. Bu ayırımda kanserin mide duvarına penetrasyon derinliği esas olduğundan ne radyolojik ve endoskopik incelemeler ne de biyopsi sonuçları erken kanseri, ilerlemiş kanserden ayırmaya yetmez. Bu ayırım, sadece cerrahi girişimle çıkarılacak mide segmentinin histolojik incelemesi ile yapılabilir.

    II. Evre:
    Kanser tüm mide duvarına yayılmıştır. Perigastrik lenf bezleri tutulmuş ya da tutulmamıştır. Uzak metastaz yoktur (T4, No-1, Mo).

    III. Evre:
    Tümör mide duvarında değişik yaygınlıkta bulunur. Her iki tarafındaki lenf bezleri tutulmuştur. Ancak uzak metastaz yoktur (T1-4, N2, Mo)
     

    IV. Evre:
    Tüm mide duvarı ve yaygın olarak lenf bezleri tutulmuştur. Uzak metastazlar vardır (Tx, Nx, M1).

     

    midetm

    Mide kanserinde tümörün evrelenmesi

     

     

    MİDE KANSERİNDE TEDAVİ YÖNTEMLERİ NELERDİR?

    Mide kanseri tedavisi tümörün boyutu, yerleşimi ve yayılımına ( evresine) ayrıca hastanın genel sağlık durumuna ve yaşına bağlıdır. Erken mide kanserinde amaç hastalığı tedavi etmektir. İleri evrelerde tedavi mümkün değilse amaç ağrıyı azaltıp beslenmeyi temin ederek  yaşam kalitesini arttırmaktır (palyatif tedavi). Cerrahi müdahale tek tedavi seçeneğidir. Kemoterapi ve radyasyon terapisi cerrahiye ek olarak veya palyatif amaçlı kullanılır.

    Cerrahi  tedavi:
    Erken mide kanseri için endoskopi ile mukozal kesi yapılarak tümör ve çevresindeki doku çıkarılabilir. Midenin çıkarılması (gastrektomi) mide kanseri tedavisinin en sık uygulanan işlemidir. Bu işlemde midenin tamamı veya bir kısmı çıkarılır. Mideye komşu organların (dalak) bir bölümü de çıkarılabilir. Çoğu vakada mide etrafındaki lenf nodları da çıkarılır. Üst mide kanserlerinde ise mide ve yemek borusunun bir kısmı çıkarılır. Tüm midenin çıkarılmasını takiben yemek borusu direk olarak ince bağırsağa bağlanır. Midenin kısmen çıkarılması halinde duruma göre mide, yemek borusuna veya ince bağırsağa bağlanır. Bu bağlantılara anastomoz denir.  Bu ameliyatta vücutta büyük kesi yapıldığı için çoğu hastada ameliyat sonrası ağrı, güçsüzlük, yorgunluk ve iştah kaybı görülür.  İyileşme süreci ise hastanın yaşı, genel sağlık durumu, hastalığın evresi ve ameliyat tipine bağlı olarak değişir. Midenin tümünün veya büyük bir kısmının çıkarılması yemek alışkanlıklarında değişiklikler meydana getirecektir. Hastalar yemekleri sık aralarla, küçük miktarda yemeli ve şeker alımını düşürmelidirler. Yağ ve protein alınımını arttırmalı, yemek yerken içecek alınımından uzak durmalıdırlar. Eğer küçük midenin küçük bir kısmı çıkarıldıysa hastalar kısa bir sure sonar  eski yeme alışkanlıklarına dönebilirler.
    Bu hastalar aynı zamanda aldığı yiyeceklerin hızlı bir şekilde bağırsağa geçmesi sonucu dumping sendromu diye bilinen terleme, baş dönmesi, güçsüzlük, başarısı, kızarma gibi semptomlarla seyreden bir durumun içine de girebilirler. Diğer uzun dönem komplikasyonlar ise demir ve B-12 vitamini eksikliği, yemek borusu iltihabı, osteoporoz ve bağışıklık sistemi baskılanmasıdır.

    Kemoterapi:
    Kemoterapi ilaç kullanılarak kanser hücrelerini yok etme işlemidir. Bu işlem cerrahi sonrası geride kalan kanser hücrelerini yok etmek veya nüksünü engellemek için kullanılır. İlaçlar ağızdan veya damar yolu vasıtasıyla hastaya verilir. İshal, halsizlik, saç dökülmesi, enfeksiyona meyil, iştah kaybı, bulantı, kusma ve anemi gibi yan etkiler görülebilir.
     

    Radyoterapi:
    Radyasyonla yüksek enerjili X ışınlarını kullanarak cerrahi sonrası geride kalan kanser hücreleri yok edilmeye çalışılır. Bazen operasyon esnasında da kullanılabilir. Yorgunluk, barsak iltihabı ve deri irritasyonu başlıca yan etkileridir.

    Mide kanserinde yaşam süresi hastalığın evresine bağlı olarak değişir. Vakaların çoğunda (%80)  uzak organlara metastaz mevcuttur ve bu durum teşhi sonrasındaki yaşam süresini kısaltmaktadır. Mide kanserinin erken evrede teşhisi koyulduğu Japonya gibi ülkelerde 5 yıllık  sağ kalım oranı ortalama %50 iken bu oran Amerika Birleşik Devletlerinde ve diğer batı ülkelerinde bu oran %5-15 ler civarındadır.

     

     midetm2

    Mide kanserinde  sağ kalım oranları

     

     

    MİDE KANSERİNDEN KORUNMAK İÇİN NELER YAPILABİLİR?

     

    Sebze ve Meyve Tüketin: Taze meyve ve sebzelerden zengin diyet, özellikle vit.C ve beta  karoten içerenler, mide kanseri için koruyucudur. Özellikle yeşil sebze ve meyvelerin, turunçgillerin ve  lahana ailesinden brokoli ve karnıbaharın  tüketilmesine özen gösterilmelidir.

    Sigaradan Uzak Durun : Tütün özellikle yemek borusunde ve mide ile yemek borusunun birleştiği kısımda kanser riskini arttırmaktadır.

    Alkolü Kısıtlayın: Alkol hücrelerde kansere  yol açabilecek değişikliklere sebep olabilir

    Kırmızı Ete Dikkat: Aşırı kırmızı et tüketimi (özellikle mangal ,barbekü ) mide kanseri olma riskinizi arttırır. Bunun yerine balık ve küçük  baş hayvan etini tercih edin.

    Nitrit ve Nitrattan Uzak Durun: Bu nitrojen bileşikleri özellikle muamele görmüş etlerde (salam,sucuk) ve tuzlanmış tütsülemiş etlerde (jambon) bolca bulunurlar.
    Ülser benzeri bir yakınmanız olduğunda  doktorunuza baş vurun. 1. akrabalarınızda  (anne, baba ve kardeşler) mide kanseri varsa 30 yaşından  sonra doktor kontrolü altına  girin.

     

     

    KAYNAKLAR

    1-Jackson C, Cunningham D, Oliveira J; ESMO Guidelines Working Group.Gastric cancer: ESMO clinical recommendations for diagnosis,treatment and follow-up. Ann Oncol. 2009;20,Suppl 4:34-6.
    2-Ghoshal UC, Chaturvedi R, Correa P.The enigma of Helicobacter pylori infection and gastric cancer.Indian J Gastroenterol. 2010;29:95-100.
    3-Meyer HJ, Wilke H.Treatment strategies in gastric cancer.Dtsch Arztebl Int. 2011;108:698-705.
    4-Viudez-Berral A, Miranda-Murua C, Arias-de-la-Vega F, Hernández-García I, Artajona-Rosino A,
    íaz-de-Liaño Á, Vera-García R.Current management of gastric cancer.Rev Esp Enferm Dig. 2012;104:134-41. 
    5-Zabaleta J.Multifactorial etiology of gastric cancer.Methods Mol Biol. 2012;863:411-35.
    6-Lee JH, Kim KM, Cheong JH, Noh SH.Current management and future strategies of gastric cancer.Yonsei Med J. 2012;53:248-57.

     

     

    Sorularınız için
    Prof.Dr.Ahmet Dobrucalı
    0216 3505372
    adobrucali@yahoo.com
     
     
     
     

     
    Prof. Dr Ahmet DOBRUCALI
    Adres: Bağdat Caddesi İrfan Bey Ap. No. 216 Kat. 1 D. 19 Çiftehavuzlar - Kadıköy - İstanbul
    Telefon: 0216 350 53 72 Fax: 0216 350 53 70   E-mail: adobrucali@yahoo.com

    web sitesi sayfalarımız  kez ziyaret edilmistir.

    1997 Tüm Hakları Saklıdır developed & Designed by LIMONSS Hosting ,Domain , isim Tescili, Domain Registration, Web Design, Graphic Design, Powered by LIMONSS Hosting ,Domain , isim Tescili, Domain Registration, Web Design, Graphic Design,