reflü, reflureflü


  • Sindirim Sistemi Anatomisi

  • PANKREAS KANSERİ

     

    Stj.Dr. Emine Ataç, Prof.Dr.Ahmet Dobrucalı

     

    Pankreas karın içinde midenin arkasında yer alan yumuşak kıvamda ve yassı uzun şekilde bir organımızdır. Başlıca görevi sindirim enzimlerini (lipaz, amilaz, tripsin, kimotripsin vb.) ve özellikle vücuttaki şeker metabolizmasını düzenleyen insülin ve glukagon gibi bazı hormonları salgılamaktır ve yaşam için elzem bir organdır.
    Normalde vücuttaki hücreler düzenli bir şekilde bölünerek çoğalır ve zamanı gelince de ölürler. Eğer hücreler kontrolsüz bir biçimde bölünmeye devam eder ve ihtiyac duyulmayan dokular oluşursa bu dokuların oluşturduğu kitlelere tümör denir. Vücutta oluşan tümörler habis (malign) veya selim (benign) karakterde olabilirler. Kanser terimi habis tümörler için kullanılır. Habis tümörler bulundukları bölgedeki yakın organlara ve kan ve lenf yoluyla da uzak organlara sıçrayabilirler ve bu durum metastaz olarak adlandırılır. Pankreas kanserinde de pankreas içindeki kanalları döşeyen hücrelerden kaynaklanan bir tümör gelişimi söz konusudur. Bu tür tümörler pankreasın ekzokrin tümörleri olarak adlandırılırlar. Bunlar arasında en sık görülenler pankreasın adenokanserleridir. Pankreasın daha nadir görülen tümör cinsleri pankreastaki hormon salgılayan hücrelerden kaynaklanan tümörler ve pankreasdaki kistik yapılardan kaynaklanan tümörledir. Bu guruptaki tümörler nöroendokrin tümörler ve kistadenokarsinomlar olarak adlandırılırlar ve nisbeten daha iyi bir gidiş gösterirler.

    Pankreas kanseri ölümcül kanserler arasında 4. sırada yer alır. Görülme sıklığı 11/100.000 civarındadır. ABD de her yıl 42500  yeni vaka  teşhis edilmekte ve 35000 kişi bu hastalık nedeniyle hayatını kaybetmektedir. Hastaların %80 i 60 yaş üzerindedir ve %50 sinde teşhis anında uzak metastaz bulunur. Erkeklerde kadınlara göre  biraz daha sık görülür (RR: 1,3). Tanı ve tedavideki gelişmelere  rağmen  30 yıl öncesi ile karşılaştırıldığında 1  yıllık yaşam oranı %15 den %21 e,  5 yıllık yaşam oranı ise   %3 den %5 e  kadar yükselebilmiştir.

    Pankreas kanserinin değişik türleri bulunur;

    - Duktal infiltran adenokarsinom (En sık görülen türdür, %85-90)
    - Solid psödopapiller neoplazm (%3)
    - İntraduktal papiller müsinöz neoplazm (%5)
    - Nadir  görülen türler : Pankreatoblastoma (%0,5), andiferansiye adenokarsinom, medüller karsinoma, müsinöz kistadenokarsinom, asiner hücreli karsinom vb. 

     

     

     

    pankreasca7

     

    Pankreas ve komşu organların anatomisi 

     

     

    Pankreas kanserine ne neden olur?

    Pankreas kanserinin nedeni kesin olarak bilinmekle birlikte hastalığın oluşmasına yol açtığı düşünülen bazı risk faktörleri belirlenmiştir ;

    - 40 veya üzerinde olmak
    - Erkek cinsiyet
    - Sigara kullanmak
    - Şeker hastalığı (Diyabet): 50 yaşından sonra ortaya çıkan şeker hastalığı olan hastaların %1 inde diyabet pankreas kanserinin erken bulgusu olabilir, gebelik diabeti olan kadınlarda pankreas kanseri  riski artmıştır, RR:7,1).
    - Kronik pankreatit (genellikle alkole bağlıdır): Herediter pankreatit olarak bilinen bir pankreatit türünde pankresa kanseri gelişme riski 53 kat artmıştır.
    - Ailenin veya kişinin geçmişinde bazı kolon polip tiplerin veya kolon kanserin bulunması (FAP- Ailevi kalın barsak polipozisi, ailevi nonpolipöz kolon kanser sendromu vb.)
    - Ailede pankreas kanseri varlığı: 1.derece akrabasında pankreas kanseri olanlarda  yaşam boyunca pankreas kanseri görülme riski %4,7 dir,  pankreas kanseri olan  hasta hasta 60 yaşından genç ise bu oran %7,2 ye yükselir.
    - Genetik  yatkınlık (Pankreas kanserlerinin %7-10 undan sorumlu olduğu düşünülür)
    - Yağ oranı yüksek gıdalarla beslenme (?): Aşırı kilo pankreas kanseri gelişimi bakımından risk faktörüdür.

     

    Hastalığın belirtileri nelerdir?

    Pankreas kanserinin erken evrelerinde genellikle hiçbir belirti görülmez. Hastalığa ait bulgular (semptomlar) ortaya çıktığında çoğunlukla tümör ileri bir evreye ulaşmış ve pankreas çevresindeki dokulara ulaşmıştır. Semptomlar, tümörün yerine ve büyüklüğüne bağlı olarak değişir ;

    - İştahsızlık  (%64)
    - Nedeni açıklanamayan kilo kaybı   (%66-84)
    - Üst karında hissedilen ve bazen sırta vurabilen ağrı  (%78-82)
    - Sırt ağrısı  (%48)
    - Bulantı ve kilo kaybı  (%50-86)
    - Erken doyma  (%62)
    - Depresyon,halsizlik, çabuk yorulma
    - Sarılık  (%56-80) (Tümörün safra yollarını tıkaması sonucunda ortaya çıkar, göz aklarında sararma, idrarda koyulaşma ve dışkı renginde açılma olur)  
    - Diabet (Şeker hastalığ)  (%97)
    - Uyku bozukluğu  (%54)

    Yukarıdaki  belirtiler pankreas kanseri dışında başka hastalıklarda da ortaya çıkabileceğinden bu tür yakınmaları olan kişiler bir doktora görünmelidirler.
    Pankreas kanserinin nedenleri kesin olarak bilinmediğinden ve hastalık erken evrede herhangi bir belirti vermediğinden önlem almak zordur. Ailevi ya da genetik yatkınlıktan dolayı pankreas kanseri yönünden artmış bir riske sahipseniz doktorunuzun yardımıyla düzenli aralarla yapılacak tetkiklerle erken teşhis koymak mümkündür.

     

     

    pankreasca2

    Pankreas kanserinde  tümörün pankreastaki  yerleşimi

     


    TEŞHİS

    Pankreas kanserinin teşhisinde doktorun bu hastalığın varlığından şüphelenmesi ve gerekli tetkikleri istemesi önemlidir. Bu amaçla aşağıdaki incelemeler yapılabilir;
    Batın ultrasonografisi: İyi yapılmış bir ultrasonografi pankreas kanserinin erken teşhisinde yardımcıdır ve daha ileri düzeydeki incelemelerin yapılması konusunda karar verilmesine yardımcı olur. Ultrasonografinin iyi bir yanı radyasyon içermemesidir.

    Ultrasonografi:

    Duyarlılığı %48-89,  özgüllüğü %40-90 arasında değişebilen,  noninvaziv ve ucuz bir görüntüleme yöntemidir.

     

    Bilgisayarlı tomografi (BT):

    Karın içerisindeki yapıların ve özellikle pankreasın daha ayrıntılı bir şekilde ve ince kesitler halinde incelenmesini sağlar. Radyasyon içermesi ve nisbeten pahalı oluşu dezavantaj oluşturmakla birlikte pankreas tümörü varlığından şüphelenildiğinde mutlaka yapılması gereken bir inceleme yöntemidir. .

    Manyetik rezonan görüntüleme( MRI):

    Manyetik dalgalar yardımı ile karın içindeki yapılar BT dekine benzer bir şekilde incelenir. Radyasyon içememesi önemli bir üstünlüğüdür.

    ERCP (Endoscopic retrograde cholangiopancreatography) ve EUS (Endoskopik ultrasonografi):

    Endoskopik yöntemle pankreas kanalına kontrast madde verilerek pankreas kanalı görüntülenir. ERCP teşhisten çok pankreastaki tümörün safra yollarına bası yaparak tıkaması sonrasında oluşan sarılığın tedavi edilmesi amacıyla kullanılan bir yöntemdir (Bkz. Endoskopi- ERCP). EUS  yönteminde ise endoskopun  ucuna adapte edilmiş bir ultrasonografi probu ile  barsak içinden ultrasonografi yapılarak tümörün saptanması, evrelemesi ve doku örneği alınması  mümkün olmaktadır (Bkz EUS).

    Tümör dokusundan örnek alınması (Biyopsi):

    Pankreasta bir kitle tesbit edildiğinde kesin tanı ve tümör cinsinin anlaşılması amacıyla doku örneği alınması gerekir. Bu aynı zamanda daha sonra uygulanacak olan ilaç tedavisinin seçiminde de yardımcı olur.

    Kan testleri:

    Pankreas kanserinde de diğer bazı kanser çeşitlerinde olduğu gibi kanda tümör belirteçleri (tumor marker) olarak adlandırılan birtakım maddelerin arttığı saptanabilir. Bu maddeler genellikle tümörün kendisi tarafından oluşturulabildiği gibi bazen vücut tarafından da oluşturulabilir.
    Pankreas kanserinde yükselen tümör belirteçleri CA19-9 (Carcinom antigen 19-9) ve CEA (carcino embrionic antigen) dir. Bu maddeler pankreas kanseri için spesifik olmayıp sindirim sisteminin diğer kanserlerinde, safra yolları hastalıklarında ve pankreasın bazı selim hastalıklarında da yüksek bulunabilir. Tümör belirteçleri tanıdan çok tedaviye alınan cevabın değerlendirilmesi ve hastanın tedavi sonrasında izlenmesi amacıyla kullanılırlar.  CA19-9 düzeyi 370U/ml nin altında olan hastalarda yaşam süresi,   daha yüksek değerlere sahip hastalara göre daha uzundur (9,6 ay vs 4,4 ay). CA 19-9  seviyesi 200U/ml nin altında olan hastalarda hayatta kalım süresi daha uzun bulunmuştur (22 ay vs 8ay ). Sarılık gelişen hastalarda kanda yükselen bilüribin nedeniyle CA19-9 düzeyi yanlış olarak  olduğundan daha yüksek çıkabilir. Bu etkileşim CEA de görülmez. CEA pankreas kanseri için daha az duyarlı bir test olup özellikle pankreas öz suyunda ölçüldüğünde daha anlamlı  sonuç verebilir. Pankreas öz suyundaki CEA  düzeyi ölçümü   pankreas kanserlerinin erken teşhisinde  yardımcı olabilen bir testtir  (>50mg/ml).

     

    EVRELEME

    Pankreas kanseri tedavisinde uygun yaklaşımı saptamak amacıyla öncelikle tümör evrelemesinin yapılması (Tümörün ne kadar büyüdüğünün ve komşu ve uzak organlara yayılım derecesinin saptanması) gerekir. Çünkü pankreas kanser tedavisinde uygulanacak tedavi yöntemleri kanserin evresine bağlı olarak değişir.

    Evre 1: Tümör pankreas dışına sıçramamıştır
    Evre 2: Tümör pankreasın sınırları dışına çıkmış, ana safra kanalına ve oniki parmak barsağı duvarına ve pankresa komşu lenf bezlerine  sıçramıştır.
    Evre 3: Tümör pankreas dışına, yanındaki mide, kalın barsak ve dalak gibi  organlara ve lenf düğümlerine sıçramış, pankreasın etrafındaki büyük kan damarlarına da yayılmıştır.
    Evre 4: Tümör  karaciğer gibi uzak organlara sıçramıştır.

     

     

    Pankreasca5

    Pankreas kanserinde TNM evreleme sistemi

     

     pakreatm

    Pankreas kanserinde TNM evreleme sistemi

     

     

    pankreatm2 

    Pankreas kanserinde evreleme, TNM sistemi ve operabilite

     

     

    midetm2

    Pankreas kanserinde  hastalığın evresine göre  beklenen yaşam süresi

     


    TEDAVİ

    Cerrahi tedavi:
    Kanserli tümör, tümöre komşu dokular ve yakındaki lenf düğümleri çıkarılır. Whipple ameliyatı olarak adlandırılan cerrahi yöntemde pankreas, midenin bir kısmı, onikiparmak barsağı ve etrafındaki dokular alınır. Bazen asıl tümör kitlesi çıkarılamasa da kanserin yol açtığı kusma, sarılık vb. durumların ortadan kaldırılması için cerrahi tedavi uygulanması gerekebilir.

    Radyoterapi:
    Radyasyon ile tümör hücrelerinin öldürülmesine ve tümörün küçültülmesine çalışılır. Cerrahi girişim öncesinde veya sonrasında uygulanabilir. Vücut dışından uygulanabileceği gibi bazen tümör yakınına koyulan radyoaktif çekirdeklerle vücut içinden de yapılabilir.

    Kemoterapi :
    Burada ilaçlar ile kanser hücrelerinin öldürülmesi veya çoğalımlarının durdurulmasına çalışılır. Cerrahi tedavi şansı olan hastalarda kemoterapi cerrahi tedavi öncesinde veya sonrasında verilebilir. Cerrahi tedavi şansı olmayan hastalarda günümüzde tek geçerli tedavi şansı kemoterapidir. Kemoterapi ve radyoterapi birlikte uygulandığında daha iyi sonuç alınabilir.

     

     pankreasca4

    Pankreas kanserinde cerrahi tedavi (Whipple prosedürü)

     

     

    Biyolojik Tedavi (Biyoterapi – İmmunoterapi ):
    İmmunoterapi olarak da bilinen biyolojik terapide, bağışıklık sistemi ( vücudun kendi koruma mekanizmaları) kanserle savaşır. Bağışıklık sistemin yeterli çalışmaması durumunda kanser oluşumunun kolaylaştığı bilinmektedir. Biyoterapi ile vücudun bağışıklık sistemi onarılır, uyarılır ya da kuvvetlendirilir. Biyoterapi tek başına uygulanabileceği gibi cerrahi tedavi, radyoterapi ve kemoterapi ile beraber de uygulanabilir. Bu şekilde tedaviye bağlı yan etkilerin azalması da sağlanmış olur.
    Biyoterapi ile,

    - Kanser oluşum süreci durdurulur, kontrol edilir ya da bastırılır
    - Kanser hücreleri bağışıklık sistemimiz tarafından daha kolay farkedilir hale getirilir.
    - T-hücreleri, NK-hücreleri ve makrofajları gibi bağışıklık sistemi hücrelerinin öldürme gücü artırılır
    - Normal bir hücreyi kanser hücresine dönüştüren sürec durdurulur ya da geri döndürülür
    - Vücudun, tedavi süreci içinde ölen ya da hasarlanan hücrelerinin yerine yeni hücre üretmesi hızlandırılır.
    - Kanser hücrelerinin vücudun başka yerlerine sıçraması engellenir.

    Biyolojik tedavi yöntemleri:

    İnterferonlar
    İnterferonlar vücut tarafından enfeksiyon durumunda üretilir. İnterferonlar hem enfeksiyon oluşturan yabancı maddelerle hem de kanser hücreleri ile savaşır.

    Monoklonal Antikorlar
    Vücuttaki her hücrenin yüzeyinde kendini tanıtan proteinler vardır. Kanser hücrelerinde değişeime uğrayarak farklılaşmış olan bu proteinler bağışıklık sisteminin uyarılmasına yol açar. Bu proteinler kanser antijenleridir ve vücut onlara karşı antikor olarak adlandırılan başka proteinler üretir. Bir tane ana antikordan aynı antijene karşı sayılarca antikor klonu üretildiğinden monoklonal diye adlandırılmaktadır. Bu tedavide kanser hücrelerinden örnek alınırak kanser hücrelerinin yüzeyinde bulunan antijenler saptanır. Sonra bu antijenlere bağlanıp antijenin üzerinde yer aldığı hücreyi öldürecek olan antikor üretilir. Bu yöntem ile üretilen antikorlar kanser hücrelerini öldürmek için tek başına kullanılabildiği gibi tedavi veya tanıda gerekli olan maddelerin kanser hücrelerine taşınmasında da kullanılabilirler. Monoklonal antikorlar ile kemoterapötik ajanların doğruca tümör hücrelerine taşınması mümkün olabilmektedir. Bu şekilde ilacın sağlıklı dokulara  zarar verme oranı da azalır. Yüksek konsantrasyonda kullanılabilindiğinden etkinliği konvansiyonel kemoterapiden daha yüksektir ve yan etkileri de daha azdır. Monoklonal antikorların kanser tedavisinde kullanımı yenidir ve sadece kemoterapiye dirençli vakalarda uygulanmaktadır. Günümüzde pankreas kanserinde kullanılan monoklonal antikor ‘setuksimab’ dır. Bu ilacın içerdiği antikor kanser hücresine bağlanarak hücrenin anormal çoğalmasını ve saldırgan karakter kazanmasını engeller. Tedavinin etkinliğini değerlendirmeye yönelik çalışmalar halen sürmektedir.
    Monoklonal antikorlar tanısal amacla da kullanılabilir. Antikorla birleştirilen radyoaktif maddelerin kanser hücelerine bağlanmasıyla diğer yöntemler ile görüntülenemeyen kanser hücrelerinin ve metaztazların görüntülenmesini sağlanır.

    İnterlökinler
    İnterlökinler, vücudun lenfositlerini (bir çeşit akyuvar) aktive eder. Yani bağışıklık sistemi için önemli olan beyaz kan hücrelerinin (akyuvarlar) coğalımını ve  çalışmalarını uyarırlar. Bu şekilde vücut direncinde artma sağlanır. Örneğin, IL-2, tümör hücrelerini öldüren hücreleri aktifleştirir ve bağışıklık fonksiyonun kuvvetlenmesine katkıda bulunur.

     

     

    Kaynaklar:

    1) Sharma C, Eltawil KM, Renfrew PD, Walsh MJ, Molinari M.Advances in diagnosis, treatment and palliation of pancreatic carcinoma: 1990-2010.World J Gastroenterol. 2011;17(7):867-97.
    2) Ouaïssi M, Giger U, Louis G, Sielezneff I, Farges O, Sastre B.Ductal adenocarcinoma of the pancreatic head: a focus on current diagnostic and surgical concepts.World J Gastroenterol. 2012;18:3058-69.
    3) Herreros-Villanueva M, Hijona E, Cosme A, Bujanda L.Adjuvant and neoadjuvant treatment in pancreatic cancer.World J Gastroenterol. 2012;18:1565-72.
    4) Shin EJ, Canto MI.Pancreatic cancer screening.Gastroenterol Clin North Am. 2012;41:143-57.
    5) Koido S, Homma S, Takahara A, Namiki Y, Tsukinaga S, Mitobe J, Odahara S, Yukawa T, Matsudaira H, Nagatsuma K, Uchiyama K, Satoh K, Ito M, Komita H, Arakawa H, Ohkusa T, Gong J, Tajiri H.Current immunotherapeutic approaches in pancreatic cancer.Clin Dev Immunol. 2011:267539.doi:10.1155/2011/267539.

     

     

     

    Sorularınız için;
    Prof.Dr.Ahmet Dobrucalı
    adobrucali@yahoo.com

     

     

     
    Prof. Dr Ahmet DOBRUCALI
    Adres: Bağdat Caddesi İrfan Bey Ap. No. 216 Kat. 1 D. 19 Çiftehavuzlar - Kadıköy - İstanbul
    Telefon: 0216 350 53 72 Fax: 0216 350 53 70   E-mail: adobrucali@yahoo.com

    web sitesi sayfalarımız  kez ziyaret edilmistir.

    1997 Tüm Hakları Saklıdır developed & Designed by LIMONSS Hosting ,Domain , isim Tescili, Domain Registration, Web Design, Graphic Design, Powered by LIMONSS Hosting ,Domain , isim Tescili, Domain Registration, Web Design, Graphic Design,