reflü, reflureflü


  • Sindirim Sistemi Anatomisi

  • PANKREAS KİSTLERİ

     

    Prof.Dr.Ahmet Dobrucalı

     

    Görüntüleme yöntemlerindeki ilerlemeler pankreas kistlerinin gidererek artan bir sıklıkla görülmesine yol açmıştır. Pankreasın kistik tümörleri tüm pankreas tümörlerinin %10’unu oluşturur. İyi huylu (benign) veya kötü huylu (malign) olabilirler. US (Ultrasonografi), BT (bilgisayarlı tomografi) veya MRI (Manyetik rezonans inceleme) ile karın görüntülemesi yapılan her 100.000 kişiden 5’ inde pankreas kistine rastlanır.

    Pankreasın malign potansiyel taşıyan kistleri pankreasın kistik neoplazmları olarak adlandırılır (PKN). PKN lar tüm pankreas kistlerinin %50 sini oluşturur. Bu ayrım tedavi seçiminde önemlidir. Neoplazik kistlerde genellikle cerrahi tedavi gerekirken, non-neoplazik kistlerde semptomatik tedavi yeterli olabilir.

    PKN ların büyük bir çoğunluğu belirti vermez ve başka bir amaçla yapılan inceleme sonrasında tesadüfen saptanırlar. Hastaların bir kısmında pankreatit, sarılık, karın ağrısı, karında şişkinlik hissi ve erken doyma gibi belirtiler görülebilir.

    Pankreasın kistik hastalıkları aşağıdaki gibi sınıflandırılabilir;

    Neoplazik kistler

    – Seroz kistadenoma

    – Müsinöz kistik neoplazm

    – Intraduktal papiller müsinöz neoplazm (IPMN)

    – Kistik endokrin neoplazm

    – Kistik dejenerasyon gösteren duktal adenokarsinom

    Non-neoplazik kistler

    – Psödokist

    – Organize pankreatik nekroz

     

    Pankreas  kistlerinin özellikleri

     

    Seröz kistadenomlar (Seröz kistik tümörler):

    Seröz kistadenomlar, iyi sınırlanmış ve içinde bal peteği şeklinde çok sayıda irili ufaklı daha küçük kistik boşlukları olan kistik yapılar şeklindedir. Kistlerin iç yüzeyi glikojenden zengin epitel hücreleriyle kaplıdır. Kist içinde seröz karakterde bir sıvı bulunur. Pankreas kanalı ile ilişkisi olmadığından kist sıvısında pankreas enzimi (amilaz) saptanmaz. Vakaların 1/5 inde direkt karın grafisinde kistin kireçlenmesine (kalsifikasyon) bağlı ve karakteristik bir bulgu olan ışıldayan güneş görünümü izlenebilir. Seröz kistadenom içindeki küçük kistler çok küçük yapıda (mikrokistik) veya daha iri hacimde olabilirler (Oligokistik seröz kistadenomlar). Oligokistik seröz kistler pankreasın diğer kistleriyle karıştırılabilir. Mikrokistik seröz kistadenomlar tomografik incelemede solid bir kitle gibi görünebilirler. Seröz kistadenomlar US, BT, MRI ve endoskopik ultrasonografi (EUS) yöntemlerinin biri veya birkaçının kullanılmasıyla teşhis edilebilirler. EUS de kistin bal peteğine benzeyen yapısı oldukça tipiktir. EUS de kist içinden sıvı alınarak incelenebilir (sıvı aspirasyonu) (bkz. Endoskopi ve endoskopik ultrasonografi). Aspirasyonda bazen hafif kanlı olabilen seröz karakterde sıvı alınır. Vakaların birkısmında (<%50) alınan kist sıvısının histopatolojik incelenmesinde glikojenden zengin epitel hücreleri görülür. Kist sıvısındaki CEA (Karsinoembriyejenik antikor) düzeyi tipik olarak 5ng/ml nin altındadır.

    Seröz kistik tümörler 4-5cm üzerinde bir büyüklüğe ulaştıklarında ağrı oluşturabilir ve beden muayenesi sırasında ele gelebilirler. Seröz kistadenomlarda tedavi şeklinin seçiminde hastalığa ait klinik belirtilerin olup olmaması önemlidir. Malign dejenerasyon (kanserleşme, seröz kistadenokarsinom) son derece nadirdir. Hastada bir yakınmaya neden olmayan ve herhangi bir komplikasyon gelişmeyen seröz kistadenomların belirli aralıklarla takip edilerek izlenmesi yeterlidir. Semptomatik vakalarda kistin pankreasta yerleştiği kısma göre tedavi planlanır.

    Müsinöz kistik neoplazmlar:

    Pankreasın daha çok kuyruk kısmında yerleşim gösteren, tek veya birden fazla geniş kistik boşluklardan oluşan kistlerdir. Kist içinde yumurta akına yakın kıvamda bir sıvı bulunur.Pankreas kanalı ile ilişkisi olmadığından kist sıvısında pankreas enzimi (amilaz) saptanmaz. Kistin iç yüzeyi değişik ölçüde atipi gösterebilen müsinöz karakterde epitel hücreleri ile kaplıdır. Kist içinden alınan sıvıda CEA konsantrasyonu yüksektir. CEA seviyesinin > 192ng/ml olması kistin müsinöz yapıda olduğunu düşündürür. Malign dönüşüm sözkonusu olduğunda CEA seviyesi çok daha yüksek seviyelere ulaşır ancak CEA seviyesi ile malignite arasında her zaman direkt bir ilişki bulunmayabilir.

    Müsinöz kistik neoplamlar US, BT, MRI ve EUS de genellikle tek ve büyük bir kist veya içinde geniş bölmeler olan geniş bir kistik yapı şeklinde görülür. EUS ile kist içinden sıvı örneği alınarak incelenebilir ve mümkün olan vakalarda sıvı boşaltılarak kist hacmi küçültülebilir. Kist sıvısının incelenmesiyle hastaların 1/3 inde malign dönüşüm varlığı anlaşılabilir. Kist sıvısının temiz gelmesi malignite varlığını kesin olarak uzaklaştırmaz. Bir müsinöz kistik neoplazmda aşağıdaki bulguların varlığı malign dönüşümü düşündürmelidir;

    – Kistin 5cm den büyük olması

    – Kist duvarını kalın ve düzensiz yapıda olması

    – Kist içinde ve duvarında küçük kitleciklerin bulunması

    – Kist duvarında kireçlenme (kalsifikasyon) varlığı

    Müsinöz kistik neoplazmlar malignite gelişme riski nedeniyle (%10-40) cerrahi olarak çıkarılmalıdır. Cerrahi tedavi düşünülmeyen vakalarda hastanın yakın takibi önemlidir. Müsinöz kistik neoplazmlar genellikle pankreasın kuyruk bölümünde yerleştiklerinden pankreasın bir kısmının cerrahi olarak çıkarılması genellikle yeterli olur. Bazı vakalarda birlikte dalağın da çıkarılması gerekebilir. Malignite geşilen olgularda pankreas ve çevresindeki dokular tümüyle çıkarılır (Whipple ameliyatı) (Bkz. Pankreas kanseri).

    bos

    Pankres kuyruğunda yerleşimli  müsinöz kistik neoplazm

    takoz

    Kistin  cerrahi girişim sırasında görünümü

    takoz

    Intraduktal papiller kistik neoplazm (IPMN):

    Pankreasın diğer kistik lezyonlarında olduğu gibi IPMN lı hastaların da büyük bir kısmında herhangi bir yakınma bulunmaz. Bazı hastalarda kronik pankreatit, müphem karın ağrıları, sırt ağrısı, sarılık, iştahsızlık, kilo kaybı ve diabet (şeker hastalığı) bulunabilir. IPMN lar ana pankreatik kanaldan (%60) veya yan dallarından (%30) veya her ikisinden birden (%10) kaynaklanabilirler. Kist pankreas kanalıyla ilişkili olduğundan kist içindeki sıvıda pankreas enzimleri (amilaz ve lipaz) yüksek miktarda bulunur. US, BT, MRI ve EUS teşhiste kullanılan yöntemlerdir. Diğer kistlerin aksine IPMN larin değerlendirilmesinde ERCP ye daha sık gereksinim duyulur (Bkz. Endoskopi- ERCP). EUS de kist içinden sıvı alınarak malignite yönünden histopatolojik ve biyokimyasal yöntemlerle incelenir. Gerektiğinde kist boşaltılarak hacmi küçültülür. IPMN lar malign dönüşüm gösterebildiğinden hastaların yakın takibi ve gereken vakalarda cerrahi tedavi önerilmelidir. Kist çapı büyüdükçe malignite riski artar. 5cm den büyük kistlerin 1/3 inde malign dejenerasyon (kansere dönüşüm) görülür. Cerrahi tedavi ile çıkarılmış olan IPMN ların %5-25 inde erken evrede, %15-40 ında da ilerlemiş evre kanser bulunduğu anlaşılmıştır. 3cm den büyük ve kist duvarı düzensiz (nodüler) olan kistlerin %45 inde malignite gelişmektedir. Cerrahi tedavinin sınırı ameliyat sırasında yapılacak patolojik incelemenin sonucuna göre belirlenir. IPMN larda endosonografik yöntemle kist içine alkol enjeksiyonu ile iyi neticeler alındığını bildiren yayınlar mevcuttur.

     

    Pankreas kistlerinin radyolojik ve patolojik özellikleri

    takoz

    Pankreas kistlerinde kist sıvısının analizi

    takoz

    Psödokistler:

    Akut pankreatit sonrasında hastaların %15 inde pankreasta kistler oluşabilir (Bkz. Akut pankreatit). Bazı vakalarda akut pankreatit veya travma öyküsü bulunmayabilir. Psödokistler kronik pankreatit seyrinde de gelişebilirler. Pankreatik kanalın hasarlanması sonucunda pankreas dokusu içine sızan pankreas sıvısının bir kapsül içinde sınırlanarak birikmesi sonucunda oluştukları kabul edilir. Kapsül duvarındaki hücreler epitel dışı hücrelerden oluşur. Kapsülün bağ dokusu ile güçlenerek psödokist oluşması için en az 4 haftalık bir süre gerekir. Psödokistler pankreatik kanalla ilişkili olduklarından kist sıvısında pankreas enzimleri (amilaz ve lipaz) yüksek seviyede saptanır. Bazen tüm pankreası kaplayacak büyüklüğe ulaşabilirlerse de genellikle 2-8cm çapında olurlar.Pankreatit geçiren hastalarda serum amilaz düzeyleri normal seviyelere inmediğinde ve karın ağrıları devam ettiğinde psödokist gelişmiş olabileceği düşünülerek gerekli incelemeler yapılmalıdır.

    Akut pankreatit sonrasında oluşan psödokistler hastaların büyük bir kısmında (%85) genellikle 6 hafta içinde kendiliğinden geriler. Bazı vakalarda bu düzelme 2 yıla kadar uzayabilir. 8 hafta sonrasında kaybolmayan kistlerde kendiliğinden düzelme çok nadirdir. 4cm den küçük olan pankreas psödokistleri genellikle spontan (kendiliğinden) kaybolur. 6cm den daha büyük kistlerde ve kronik pankreatiti olanlarda bu olasılık daha düşüktür. 6cm den küçük psödokistlerin %40 kadarında kistin drene edilmesine (boşaltılmasına) gerek duyulur. Pankreatit sonrasında psödokist gelişen vakalar düzenli aralıklarla takip edilir. Prensip olarak, ağrı yapmayan, enfekte olmayan ve komşu organlara bası belirtileri vermeyen psödokistlerin izlenmesi tavsiye edilir. Kendiliğinden gerilemeyen, ağrı ve şişkinlik gibi yakınmaların oluşmasına yol açan veya kanama ve enfeksiyon gibi komplikasyonlar gelişen psödokistler endoskopik, radyolojik ve cerrahi yöntemlerle boşaltılarak (kist drenajı) tedavi edilebilir. Psödokistler pankreasa komşu organlara bası yaparak başka belirtiler de oluşturabilirler. Drenaj öncesinde kist duvarının olgunlaşması için en az 4-6 hafta beklenmelidir. Daha az invaziv olması ve düşük komplikasyon oranı nedeniyle endoskopik yöntemler tercih edilmelidir. Endoskopik yöntemlerde kist mideye ağızlaştırılarak (transmural yol, kistogastrosktomi) veya pankreatik kanal yoluyla kist içine bir kateter yerleştirilerek (transpapiller yol) kist sıvısının mideye veya barsağa boşalması sağlanır. Endoskopik yöntemle boşaltılamayan kistlerde cerrahi tedavi uygulanır. Cerrahi yöntemle boşaltmada kist mide veya ince barsağa ağızlaştırılarak boşalması sağlanır Bazı vakalarda psödokistlerin içindeki sıvı enfekte olarak hayati tehlike oluşturabilecek bir tablo yaratabilir. Bu durumda kistin biran önce boşaltılması gerekir.

    takoz 

    BT de pankreasta psödokist

    takoz 

     MRI de pankreasta psödokist

    takoz

    Organize pankreatik nekroz:

    Akut pankreatit sonrasında pankreas içinde oluşan nekrotik alanlar bir müddet sonra düzensiz yapıda kistik yapılar haline dönüşebilirler. Genellikle pankreasın yarıdan fazlasında nekroz oluştuğunda görülür. Hastalarda tekrarlayan karın ağrıları, iştahsızlık, kilo kaybı, bulantı ve kusma gibi belirtiler bulunabilir. Bu durum kendiliğinden düzelebileceği gibi yakınmaların şiddetli olduğu hastalarda endoskopik veya cerrahi yöntemlerle boşaltılmaları gerekebilir.

     

    Pankreas kistlerinde kist sıvısının moleküler analizi:

    Kist sıvısının moleküler analizi kistlerin sınflandırılmasında yardımcı olabilir. Bu amaçla kist sıvısı içindeki hücrelerden elde edilen hücrelere ait DNA yapısı incelenir. Ticari olarak kullanıma sunulmuş olan testlerle DNA konsantrasyonu, K-ras mutasyonu ve heterojenite kaybı (allelik imbalans) araştırılabilmektedir. Kist sıvısındaki DNA konsantrasyonu kist yüzeyini döşeyen hücrelerin bölünme ve çoğalması hakkında bilgi verir. Yüksek DNA yoğunluğu hızla çoğalan malign hücrelerin varlığına işaret eder. Kist içine kanama olduğunda veya akut pankreatitte de benzer bulgular görülebilir. K-ras, normal pankreas hücrelerinin çoğalma ve gelişmeleri sırasında kansere dönüşümü engelleyen bir gendir (tümör gelişimini engelleyen gen, tümör supresör gen). Pankreas kanserinde bu gen sıklıkla mutasyona uğrar ve görevini yapamaz. Kist sıvısında K-ras mutasyonunun görülmesi o kistte malign potansiyel olduğunu düşündürür. Heterojenite kaybı ise (allelik imbalans) tümör süpresor genleri inaktive etmesi bakımından önemlidir. Kist sıvısında yukarıda bahsedilen bulguların olması kistin müsinöz karakterde ve malign yapıda olabileceğini düşündürür.

    takoz pankreaskist3

     Pankreas kistlerinde teşhis algoritması

     

     

    pankreaskist1

    Pankreas kistlerinde  takip ve tedavi algoritması

    takoz

     

    pankreasksti2

    IPMN  da  takip  ve tedavi algoritması

    takoz

     

    Kaynaklar:

    1) Clores MJ, Thosani A, Buscaglia JM.Multidisciplinary diagnostic and therapeutic approaches to pancreatic cystic lesions.J Multidiscip Healthc. 2014;7:81-91.
    2) Mohamadnejad M, Eloubeidi MACystsic lesions of the pancreas.Arch Iran Med. 2013;16:233-9.
    3) Bhutani MS, Gupta V, Guha S, Gheonea DI, Saftoiu A.Pancreatic cyst fluid analysis–a review.J Gastrointestin Liver Dis. 2011;20:175-80.
    4) Lerch MM, Stier A, Wahnschaffe U, Mayerle J.Pancreatic pseudocysts: observation, endoscopic drainage, or resection?Dtsch Arztebl Int.2009;106:614-21.
    5) Endosonography. Ed: Hawes RH, Fockens P, Varadalajulu S. Sounders, 3.th edition, Philadelphia,2015.

     

     

     

    Sorularınız için;
    Prof.Dr.Ahmet Dobrucalı
    0216 3505372

     
    Prof. Dr Ahmet DOBRUCALI
    Adres: Bağdat Caddesi İrfan Bey Ap. No. 216 Kat. 1 D. 19 Çiftehavuzlar - Kadıköy - İstanbul
    Telefon: 0216 350 53 72 Fax: 0216 350 53 70   E-mail: adobrucali@yahoo.com

    web sitesi sayfalarımız  kez ziyaret edilmistir.

    1997 Tüm Hakları Saklıdır developed & Designed by LIMONSS Hosting ,Domain , isim Tescili, Domain Registration, Web Design, Graphic Design, Powered by LIMONSS Hosting ,Domain , isim Tescili, Domain Registration, Web Design, Graphic Design,