reflü, reflureflü


  • Sindirim Sistemi Anatomisi

  • AKUT  PANKREATİT

     

    Prof.Dr.Ahmet Dobrucalı

     

    Pankreas karın boşluğunda midenin arkasında yer alan, hem gıdaların sindirilmesinde ve hem de kan şekeri regülasyonunda önemli rol oynayan bir organımızdır. Pankreastan salgılanan ve lipaz, amilaz ve proteazlar olarak adlandırılan sindirim enzimlerini içeren ve bikarbonattan zengin bir sıvı olan pankreas öz suyu, karaciğerden gelen safra ile birlikte onikiparmak barsağına akarak ince barsaklarda yağ, şeker ve proteinlerin sindirilerek emilime hazır küçük moleküller haline hale getirilmesini sağlar. Diğer yandan, pankreas aynı zamanda bir endokrin organ olarak da rol oynayarak salgıladığı insulin ve glukagon adı verilen ve birbirine zıt etkiye sahip iki hormonla kan şekeri seviyesinin düzenlenmesinde görev alır.

     

    PANKREATİT NEDİR?

    Pankreatit pankreasın iltihabıdır. Akut pankreatit erkek ve kadınlarda hemen hemen eşit sıklıkta görülürken kronik pankreatit erkeklerde daha sık görülmektedir. Görülme sıklığı ülkelere göre farklılık göstermek üzere 5/100.000 ile 80/100.000 arasında değişir. Alkole bağlı vakalar genç yaşlarda (30-45) ortaya çıkarken safra taşına bağlı vakalar daha ilerki yaşlarda (50-65) görülür. Pankreatit genellikle ani bir atak şeklinde ortaya çıkarsa da (akut pankreatit) bazı vakalarda şiddetli bir atak veya tekrarlayan bir kaç atak sonrasında müzmin hale gelebilir (kronik pankreatit). Pankreasta yapılan inaktif enzimlerin (proenzim) pankreatik asiner hücrelerde  erken aktivasyonu sonrasında ortaya çıkan otodijesyon (kendikendini sindirme) pankreatitin başlamasına neden olur. Pankreasta inflamasyon (iltihap) başladığında pankreasın kendi ürettiği sindirim enzimlerinden zengin öz suyu bu öz suyun pankreas içinde taşındığı kanalların dışına sızarak pankreasın kendi dokusunu harap etmeye başlar. Bu enzimler içinde tripsin pankreasta oluşan hasarlanmadan özellikle sorumlu tutulur. Pankreasın kendi kendisini sindirmesi sonucunda, salgıladığı sindirim enzimleri ve iltihaplanma sonrasında ortaya çıkan diğer maddeler sistemik dolaşıma karışarak tüm vücudun bu olaydan etkilenmesine sebep olurlar (örneğin şok ve böbrek yetersizliği gibi pankreas dışındaki organların fonksiyonlarında bozulma gibi ).

     

    pankre

     

    Akut pankreatitin en sık görülen iki önemli nedeni safra yolları taşları ve alkol kullanımıdır. Özellikle safra kesesinde 5mm ve daha küçük çapta ve çok sayıda taş varlığında ana safra yoluna düşen safra taşları aynı bölgeye boşalan pankreas kanalını da tıkayarak pankreas öz suyunun barsağa akmasını engelleyerek pankreatite sebep olur. Aşırı alkol içilmesi sonrasında da değişik mekanizmalar sonucunda pankreas enzimlerinin pankreas içinde aktif hale gelmesi nedeniyle pankreatit oluştuğu düşünülmektedir. Alkol alımından bir iki gün sonra bile pankreatit ortaya çıkabilir. Pankreatit oluşumu için alınması gerekli olan alkol miktarı her insanda farklılık gösterir. Alkol tüketiminin fazla olduğu batı toplumlarında alkole bağlı pankreatit daha sık görülürken doğu toplumlarında safra taşına bağlı pankreatit daha sık görülmektedir. Hastaların %15-20 kadarında pankreatite yol açan sebep ortaya çıkarılamaz ve bu vakalar idyopatik pankreatit olaral adlandırılır.
    Akut pankreatitin nadir görülen diğer sebepleri arasında kan yağlarının aşırı yüksekliği (hipertrigliseridemi), kan kalsiyum seviyesinin yüksekliği (paratiroid bezinin fazla çalışması), ERCP gibi endoskopik girişimler, kabakulak enfeksiyonu, bazı ilaçların kullanımı, karın ameliyatları, akrep ve yılan sokması, karın travmaları, pankreas tümörleri, otoimmun pankreatit ve konjenital pankreatit sayılabilir. ERCP sonrasında gelişen pankreatitlerde endoskopistin bu konuda yeterince tecrübeli olmaması önemli rol oynar. Safra yolu genişlememiş ve sarılık gelişmemiş  genç kadın hastalarda ERCP sonrasında pankretit daha sık görülür.

     

     

    safratasi2

     

    Ana safra kanalı ve pankreas kanalı barsağa açılmadan önce birleşerek tek kanal haline gelirler ve safra yoluna düşen taşlar pankreas kanalını da tıkayarak pankreatitte sebep olurlar.
    Kronik pankreatitte ise tekrarlayan pankreatit atakları veya uzun süre sessiz giden kronik pankreas inflamasyonu sonrasında pankreas dokusu artık sindirim için gerekli enzimleri ve hormonları yeterince yapamaz hale gelir. Bunun sonucunda yağ, şeker ve proteinlerin sindirim ve emilimi bozulur ve insülin salgılanmasındaki yetersizlik sonucunda da şeker hastalığı (Diabet) ortaya çıkabilir. Kronik pankreatitin en sık görülen sebebi kronik alkol kullanımı olmakla birlikte akut pankreatit oluşturan diğer sebepler de kronik pankreatite neden olabilirler.

     

    Akut pankreatitin iki temel formu bulunur; Akut interstisyel ödematöz pankreatit ve akut nekrotizan pankreatit.

    Akut interstisyel ödematöz pankreatit  hastaların  büyük bir çoğunluğunda görülen ve daha hafif seyreden formdur (%80-90). Pankreasta ve pankreas çevresindeki (peripankreatik) dokularda nekroz bulunmaz. Radyolojik  bulgular pankreasta yaygın ödem ve hafif sıvı toplanması gibi bulgularla sınırlıdır. Akut interstisyel ödematöz  pankreatit uygun bir destekleyici tedaviyle genellikle bir hafta içinde hızla düzelir.

    Akut nekrotizan pankreatit  daha agresiv  seyreden  form olup pankreasta  ve peripankreatik dokularda nekroz (doku ölümü) bulunur. Nekroz sadece pankreasta veya  peripankreatik dokularda veya her ikisinde birden bulunabilir. Nekroze alanlar bilgisayarlı tomografide kontrast tutmayan bölgeler şeklinde görülürsede bazı hastalarda bu durum günler sonra belirgin hale gelebilir. Nekrotizan pankreatit  enfekte veta steril olabilir. Enfekte nekrotizan pankreatitte enfeksiyon bulguları genellikle 1-2 hafta içinde ortaya çıktığından şüphelenilen vakalarda tekrarlanan  Bilgisayarlı tomografiyle (BT)  teşhis koyulur.  BT  de pankreasta ve peripankreatik dokulardaki  nekrotik alanlarda gaz  görülmesi  enfekte nekrozun varlığını  düşündürür. Bu vakalarda perkütan iğne aspirasyonu ile alınan örneklerin kültürü yapılarak teşhis doğrulanır ve yoğun antibiyotik tedavisine başlanır. Cerrahi girişim gerekebilir.

     

    AKUT PANKREATİTİN BELİRTİLERİ NELERDİR?

    Akut pankreratit genellikle aşağıda sıralanan belirtilerle kendini gösterir. Hastaların bir kısmında daha önce safra kesesinde taş bulunma öyküsü bulunur.

    - Dakikalar içinde aniden gelen veya birkaç saat içinde giderek artarak şiddetlenen, karnın üst kısımlarında hissedilen, kuşak tarzında yayılarak sırta vurabilen, sırtüstü yatma ile artabilen şiddetli karın ağrısı
    – Bulantı, kusma, gaz ve dışkı çıkaramama
    – Göz aklarında sararma, idrar renginde koyulaşma ve dışkı renginde açılma (Genellikle safra taşına bağlı pankreatitte görülür)
    – Ateş
    – Kan basıncı düşüklüğü (hipotansiyon) ve şok (Soğuk terleme, çarpıntı, göz kararması gibi belirtilerle kendini gösterir).

    Kronik pankreatitte ise en belirgin bulgular, tekrarlayan, yemeklerden sonra şiddetlenebilen ve hastaları sık olarak ağrı kesici ilaçlar kullanmak zorunda bırakan karın ağrısı, özellikle yağlı yemeklerden sonra ortaya çıkan ishal, kilo kaybı ve bazı vakalarda görülebilen şeker hastalığı, B12, A,D,E ve K vitaminleri eksikliği ve sarılıktır. Kronik pankreatitli hastaların büyük bir çoğunluğu alkol bağımlısı kişilerdir ve bu belirtilerle hekime başvurduklarında zaten hastalık artık yerleşmiş dönemdedir. Nadiren kronik pankreatit zemininde pankreas kanseri gelişebilir (20 yılda %4-5) ve hasta kanser bulguları ile başvurduğunda yapılan incelemelerle  daha önceden  kronik pankreatit olduğu anlaşılır.

    Klinik pratikte akut pankreatit,  hafif, orta ve ağır şiddette seyreden pankreatit olarak sınıflandırılır. Bu sınıflama organ yetersizliği bulgularının  ve lokal ve/veya  sistemik komplikasyonların varlığına göre yapılır. Hafif şiddette pankreatit   organ yetersizliği ve lokal veya sistemik bir komplikasyon gelişmeden genellikle birkaç günde veya bir haftada  iyileşir. Orta şiddette seyreden akut pankreatitte 48 saatten uzun sürmeyen geçici ve hafif organ yetersizlikleri ve lokal komplikasyonlar  bulunabilir ve iyileşme daha yavaş gerçekleşir. Hafif şiddette akut pankreatite göre hastanede daha uzun süreli izlemeye ve destek tedavisine gereksinim duyulur. Hastalar genellikle 2. veya 3. hafta içinde taburcu edilebilirler.  Morbidite ve mortalite düşüktür (<%8). Ağır şiddette seyreden akut pankreatitte  hastalığın erken veya geç dönemimde  ortaya çıkabilen çoklu  organ yetersizliği bulguları, ciddi lokal komplikasyonlar ve ölüm riski nedeniyle  hastaların genellikle yoğun bakım ünitelerinde ve daha yoğun destek tedavisi altında izlenmeleri gerekir.  Hastalığın erken döneminde şiddetli pankreatit gelişen hastalarda mortalite (ölüm riski) yüksektir (%35-50). Erken dönemdeki  (ilk hafta) ölümlerden daha çok çoklu organ yetersizliği sorumluyken geç dönemdeki ölümlerin nedeni  sepsis ve diğer  enfeksiyöz komplikasyonlardır.

    Akut pankreatitte hastalık şiddetinin ve mortalitenin tayininde kullanılabilecek değişik skorlama sistemlerı geliştirilmiştir. APACHE-II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation), Ranson, Glasgow, modifiye Marshall ve BISAP (Bedside Index of Severity in Acute Pancreatitis) skorlama sistemleri  en çok bilinenleridir. Bunlar içinde günümüzde en çok tercih edilenler Ranson,Marshall ve BISAP sistemleridir.

     

     

    ranson

    Akut pankreatitin  değerlendirilmesinde Ranson kriterleri

     

    pankreatit5

    Akut pankraetitte kötü prognoz göstergeleri  (Glasgow sistemi)

     

     pankreatit6

    Modifiye Marshall skorlama sistemi. Herhangi bir organ sisteminde skorun >2 olması  organ yetersizliğini gösterir.

     

     

    pankreatit7

    Akut pankreatitte prognozun belirlenmesinde BISAP
    (Bedside Index of Severity in Acute Pancreatitis) skorlama sistemi  

     

     

    NASIL  TEŞHİS  KOYULUR? 

    Akut pankreatitin teşhisinde en önemli  basamak hastalığın akla gelmesidir. Yeni başlayan şiddetli karın ağrısı olan her hastada pankreatit olasılığı da akla gelmeli ve rutin kan tetkikleri arasında amilaz ve lipaz seviyeleri de  istenmelidir.  Pankreas enzimleri  (amilaz ve lipaz)   normalin 3 katı yüksek gelen hastalarda pankreatit  şiddetinin  ve altta yatan nedenin anlaşılması amacıyla ultrasonografi ve/veya  BT (bilgisayarlı tomografi)   çekilmelidir. Hipertrigliseridemiye bağlı pankreatit olgularında serum amilaz seviyeleri  yüksek bulunamayabilir, bu durumda lipaz ölçümü yardımcı olur.
    Akut pankreatitte karın ağrısı genellikle şiddetli olmasına rağmen erken saatlerde ağrının hissedildiği karın bölgesine basıldığında ağrıda bir artma hissedilmez ve genellikle karın yumuşaktır. İlerleyen saatlerde pankreastaki iltihap artıp karın içine yayıldığında karında şişme ve sertleşme ile birlikte ağrı tüm karında hissedilmeye başlar. Bu tür karın ağrısı ile hastanaye başvuran hastaların mutlaka pankreatit yönünden incelenmesi ve en azından pankreatit olasılığının uzaklaştırılması bakımından kanda amilaz ve lipaz ölçümü gibi basit tetkiklerin yapılması gerekir.

    Serum amilaz düzeyi pankreatit dışında başka nedenlere bağlı olarak da yükselebilir;

    - Dış gebelik (ektopik gebelik)
    - İntestinal perforasyon (bağırsak delinmesi, peptik  ülser delinmesi gibi)
    -Makroamilazemi (Amilazın kandaki bir proteine bağlanarak böbreklerden atılamaması sonucunda serum amilaz seviyesinin yükselmesi)
    - Mezenterik iskemi (bkz. bağırsakların vasküler hastalıkları)
    - İlaçlar
    - Parotit (Tükürük bezi iltihabı, kabakulak)
    - Peptik ülser hastalığı
    - Böbrek yetersizliği

     

     imaj4

    Akut ödematöz  pankreatitte bilgisayarlı tomografide  ödemli pankreasın görünümü

     

     imaj6

    Akut nekrotizan  pankreatitte bilgisayarlı tomografide  ödemli pankreasın görünümü

     

     

    pankreatit2

    Akut pankreatitte BT şiddet indeksi (0-10) 

     

     

    AKUT PANKREATİTİN KOMPLİKASYONLARI NELERDİR?

    Akut  pankreatitte lokal ve/veya  sistemik komplikasyonlar gelişebilir;

    Lokal komplikasyonlar:
    - Pankreatik lokal komplikasyonlar: Psödokist, asit (karında sıvı toplanması, pankreatik asit ), peripankreatik sıvı kolleksiyonu (pankreas çevresinde sıvı toplanması), fistül oluşumu, apseleşme, nekroz
    - Pankreas dışı organlara bağlı  lokal komplikasyonlar: İleus (bağırsakların mekanik veya paralitik olarak tıkanması), safra yolu tıkanması, mide boşalımında gecikme (gastroparezi ve/veya mide çıkış darlığı),  splenik ven trombozu (dalak toplar damarında tıkanma), splenik arter anevrizması ve rüptürü (dalak atar damarında baloncuk gelişmesi ve yırtılması)

    Sistemik komplikasyonlar:
    - Kardivasküler (kalp-damar sistemine ait) komplikasyonlar: Hipotansiyon, taşikardi, şok
    - Pulmoner (solunum sistemine ait) komplikasyonlar: Plevral efüzyon (akciğer zarları arasında sıvı birikimi), akciğer ödemi, akur solunum yetersizliği sendromu (ARDS, Acute Respiratory Distress Syndrome)
    - Renal (böbreklere ait) komplikasyonlar : İdrar çıkışında azalma (oligüri), akut böbrek yetersziliği
    - Hematolojik komplikasyonlar  : Vasküler trombüs oluşumu (Damarlarda tıkanma), yaygın damar içi pıhtılaşması (DIC, Disseminated Intravascular Coagulation)
    - Metabolik komplikasyonlar: Metabolik asidoz, hiperglisemi (kan şekerinin yükselmesi),hipokalsemi (kan kalsiyumunun düşmesi)
    - Enfeksiyöz komplikasyonlar : Sepsis, bakteriyemi

     

    PANKREATİT NASIL TEDAVİ EDİLİR?

    Akut pankreatitli hastaların hastaneye yatırılarak tedavi edimeleri gerekir. Amilaz ve lipaz değerlerinin ölçülmesi yanında karaciğer ve böbrek fonksiton testleri, kan sayımı, akut faz reaktanları ve kan gazları  kontrol edilmeli ve idrar analizi yapılmalıdır. Tanı konulduktan sonra şiddetli karın ağrısının güçlü ağrı kesicilerle dindirilmesi, ağızdan beslenmenin kesilerek damar yoluyla yeterince sıvı ve elektrolit verilmesi, gereken vakalarda antibiyotik tedavisi yapılması ve pankreatite neden olan sebeplerin ortadan kaldırılması (safra yollarındaki taşları çıkarılması gibi. Bkz. ERCP) tedavide ilk uygulanacak girişimlerdir. Akut pankreatitli vakaların çoğu yapılacak uygun tıbbi tedavi ile genellikle bir haftalık bir sürede iyileşerek hastaneden çıkabilecek hale gelebilirler. Enfeksiyöz komplikasyonların görülme sıklığını azaltması ve iyileşme süresini kısaltması bakımından  nazogastrik veya nazojejunal tüple erkenden enterel beslenmeye başlanması  önemlidir. Şiddetli pankretiti olan vakalarda iyileşme daha geç olabilir ve bazı hastaların yoğun bakım ünitelerinde yatırılarak izlenmeleri gerekebilir. Tıbbi tedaviye cevap vermeyen hastalarda cerrahi tedavi gerekebilir. Cerrahi tedaviye ihtiyaç duyulup duyulmayacağı genellikle ilk 48-72 saatte belli olur.
    Akut pankreatit atağını atlatan hastaların bir kısmında pankreasta psödokist olarak adlandırılan içi sıvı dolu yapılar oluşabilir. Bu kistler genellikle kendiliklerinden küçülerek aylar içinde kaybolurlarsa da bazen endoskopik veya cerrahi yöntemlerle boşaltılmaları gerekebilir. Kendiliğinden kaybolmayan psödokistlere enfeksiyon ve fistül gelişmediği, komşu organlara bası yaparak bir semptoma neden  olmadığı ve  ağrı oluşturmadığı  sürece müdahale edilmesi tavsiye edilmez. Hastaların %10 dan daha az bir bölümümde akut pankreatit iyileştikten sonra kalıcı şeker hastalığı ortaya çıkabilir. Alkole bağlı vakalarda alkol alımının kesinlikle sonlandırılması pankreatit ataklarının önlenmesi bakımından önemlidir. Biliyer sistem taş hastalığı olan hastalarda ERCP ile papllotomi yapılmalı ve başka bir tıbbi engel yoksa  taşlı safra kesesi alınmalıdır (kolesistektomi, bkz. safra taşları).

     

     

    safratasi5
    Pankreatitli olguda ERCP sırasında safra yollarındaki taşın çıkarılması

     
     
     
     
    Kaynaklar:
    1) Sarr MG.2012 revision of the Atlanta classification of acute pancreatitis.Polskie Arch Med Wew 2013;123:118-124.
    2) Wu BU.Prognosis in acute pancreatitis. CMAJ 2011;183:673-677.
    3) Koo BC,Chinogureyi A,Shaw AS.Imaging acute pancreatitis  2010;83:104-112.
    4) Petrov M.Nutrition, inflammation and acute pancreatitis.ISRN Inflammation 2013; article ID: 341410, http://dx.doi.org/10.1155/2013/341410.
    5) Keilin S.Acute Pancreatitis. In; Essentials of Gastroenterology. Ed:Sitaraman S,Friedman L.Wiley-Blackwell,UK,2012,pp:260-276.
     
     
     
     
    Sorularınız için;
    Prof.Dr.Ahmet Dobrucalı
     
     

     
    Prof. Dr Ahmet DOBRUCALI
    Adres: Bağdat Caddesi İrfan Bey Ap. No. 216 Kat. 1 D. 19 Çiftehavuzlar - Kadıköy - İstanbul
    Telefon: 0216 350 53 72 Fax: 0216 350 53 70   E-mail: adobrucali@yahoo.com

    web sitesi sayfalarımız  kez ziyaret edilmistir.

    1997 Tüm Hakları Saklıdır developed & Designed by LIMONSS Hosting ,Domain , isim Tescili, Domain Registration, Web Design, Graphic Design, Powered by LIMONSS Hosting ,Domain , isim Tescili, Domain Registration, Web Design, Graphic Design,