reflü, reflureflü


  • Sindirim Sistemi Anatomisi

  • PRİMER BİLİYER SİROZ

     

    Stj.Dr.Emine Dudu Can, Prof.Dr.Ahmet Dobrucalı

     

    Primer biliyer siroz (PBS) karaciğer içindeki küçük safra kanallarının granülomatöz karakterde ve ilerleyici yıkımı ile karakterize bir otoimmun hastalıktır (otoimmun hastalık; vücudun bir veya daha fazla organının kendi bağışıklık sistemi tarafından tahrip edilmesine yol açan hastalık). Safra yollarının ilerleyici tıkanıklığı safranın ve safra ile atılan maddelerin barsağa atılamamasıyla sonuçlanır ve tedavi edilmeyen hastaların 1/3 e varabilen bir kısmında siroz meydana gelir. Hastalık daha çok 40-50 yaş aralığındaki kadınlarda görülür, erkelerde görülmesi oldukça nadir olup kadın / erkek oranı 9:1 dir.

     

    Portal ven; Barsaklardan karaciğere kan getiren toplar damar, Hepatik arter;Karaciğere gelen atar damar, Sentral ven; Karaciğerden çıkan toplar damar, Hepatosit; Karaciğer hücreleri, Venöz sinüzoidler; Karaciğer hücreleri arasındaki kılcal damarlar

    Portal ven; Barsaklardan karaciğere kan getiren toplar damar, Hepatik arter;Karaciğere gelen atar damar, Sentral ven; Karaciğerden çıkan toplar damar, Hepatosit; Karaciğer hücreleri, Venöz sinüzoidler; Karaciğer hücreleri arasındaki kılcal damarlar

    Etyoloji

    PBS un patogenezi tam olarak bilinmemekle birlikte hastaların %95 inde kanda Anti Mitokondrial Antikor (AMA) olarak adlandırılan antikorlar saptanır. AMA hücre içindeki mitokondrilerin zarında bulunan bir enzim olan piruvat dehidrogenez kompleksinin E2 bileşenine karşı oluşmuştur. Kanda AMA aranması PBS tanısında bir test olarak kullanılır ve yüksek derecede duyarlılık ve özgüllüğe sahiptir. PBS yalnız başına ortaya çıkabileceği gibi otoimmun tiriodit (Hashimato tiroiditi), Sjögren sendromu (tükrük ve gözyaşı bezlerinin kurumasıyla giden bir hastalık), otoimmun hepatit, otoimmun gastrit, tip-1 diabet ve vitiligo gibi başka otoimmun hastalıklarla da birlikte olabilir.

     

    Patoloji:

    Hastalık karaciğerdeki histopatolojik bulgularına göre dört evreye ayrılır. 1. evre kronik nonsüpüratif destrüktif kolanjit olarak adlandırılır. Bu evrede portal sistemde nekrotizan inflamasyon görülür. Karaciğer lobüllerinde portal alan olarak adlandırılan bölgede lenfosit, makrofaj ve plazma hücrelerinin oluşturduğu infiltrasyon dikkat çeker [portal alan; karaciğer lobülünde karaciğer atar damarı, safra kanalı ve portal venin (barsaklardan karaciğere kan getiren toplar damar) birlikte bulunduğu bölge]. Bu infiltrasyon orta ve küçük safra kanallarının yıkımı ile karakterizedir. Portal alanlarda oluşan nonkazeifiye granülomlar ve lenfositik infiltrasyon ‘florid duct lesion’ olarak adlandırılır. Yoğun inflamatuar hücre infiltrasyonu, orta derecede fibrozis ve safra stazı olur. Daha sonra inflamatuar infiltrasyon hafifler ancak safra kanallarının sayısı azalır (duktopeni, portal alanların %50 den fazlasında safra kanallarının kaybolması) ve daha küçük safra kanallarında çoğalma başlar. Bu değişim 2. evre hastalık olarak adlandırılır. Uzun zaman içerisinde hastalık ilerleyerek interlobuler duktuslar ve karaciğer hücreleri azalırken periportal fibrozis (bağ dokusu oluşumu) artar. Bu dönem hastalığın 3. evresidir. Hastalığın 4. evresinde ise belirgin siroz gelişmiştir. Bu dönemde hastalığı diğer nedenlerle oluşan sirozdan ayırmak genellikle mümkün değildir. Hastalığın erken dönemlerinde karaciğer normal görünürken ileri evrelerde karaciğer küçülmüş ve safra stazı nedeniyle yeşil bir renk almıştır.

     

    PBS

    PBS da karaciğerde yeşil renkte pigmentasyon

     

     

     Klinik bulgular

    Hastalığın erken dönemlerinde hastaların çoğunda bir belirti yoktur. Birçok hastada hastalık başka nedenlerle araştırılan karaciğer fonksiyon testlerinde bozukluk görülmesi sonrasında daha ayrıntılı incelemelerin yapılmasıyla teşhis koyulur. Ancak asemptomatik geçen bu süre içinde karaciğerdeki hasarlanma sessizce devam eder.

    PBS un en erken belirtileri inatçı kaşıntı, halsizlik ve çabuk yorulmadır. Kaşıntı tüm vücutta olabileceği gibi başlangıçta avuç içi ve ayak tabanlarına sınırlı kalabilir. Hastalığın diğer klinik belirtileri barsağa safra akımındaki azalmaya bağlı olarak oluşan yağ ve yağda eriyen vitaminlerin emilimdeki bozukluk sonucunda ortaya çıkan bulgulardır. Bunlar yağlı ishal (steatore) ve yağda eriyen vitaminlerinin eksikliğidir (A, D, E ve K vitaminleri). Barsağa safra akımı yetersiz olduğundan dışkı açık sarı renkte ve yağlıdır. Dışkı tuvalet taşına yapışır, sifonu çekme ile kolayca temizlenmez ve kötü kokulu olabilir. İdrar koyu rekte olup açık çay rengini andırır. Bunun sebebi idrarla fazla miktarda bilüribin atılmasıdır (Bkz. Karaciğer fonksiyon testleri). A vitamini eksikliği görme bozukluğuna yol açabilir. K vitamini eksikliği sonucunda karaciğerde yapılan pıhtılaşma faktörlerinin yetersizliğine bağlı olarak citte morarmalar, diş eti ve burun kanamaları ortaya çıkabilir. D vitamini eksikliği kemiklerde erimeye (osteoporoz), bel ve sırt ağrılarına ve kemik kırıklarına neden olabilir (hepatik osteodistrofi). Hastaların kanında kan yağları (özellikle kolesterol) artmış olarak bulunur. Ciltte (özellikle göz kapaklarında) kolesterol birikimine bağlı beyaz renkte plaklar veya yumrular oluşabilir ( xanthelesma ve xanthoma) ve cilt koyu bir renk alabilir (Hiperpigmentasyon). Hastalığın ileri evresinde karaciğer sirozu gelişen hastalarda sirozun diğer klinik bulguları ortaya çıkar (Bkz. Karaciğer sirozu).

     

    PBS da gözlerde xanthelezma

    Laboratuvar Bulguları:

    Serumda alkalen fosfataz (ALP) ve gama glutamil transpeptidaz (GGT) seviyeleri artmış bulunabilir. Hastalığın ileri dönemlerinde bilüribin düzeyi yükselir. Transaminaz seviyelerinde (AST ve ALT) hafif artışlar olabilir (bkz. karaciğer fonksiyon testleri). Transaminaz seviyelerindeki aşırı artışlar (> normalin 5 katı) PBS ile birlikte bir otoimmun hepatitin bulunabileceğini düşündürür (overlap sendrom). Tanı, kanda bakılacak AMA testinin pozitif bulunmasıyla doğrulanır. ANA, ASMA, RF ve anti-TPO gibi genellikle otoimmun hepatitte pozitif olması beklenen bazı serolojik belirteçler primer biliyer sirozlu hastaların %50 sinde pozitif bulunabilir (bkz. otoimmun hepatit). Gerektiğinde karaciğerden ince bir iğne ile alınan doku örneklerinde yukarıda tanımlanan histopatolojik bulguların saptanmasıyla tanı kesinleştirilir ( karaciğer iğne biyopsisi).

    PBS2

    PBS da histolojik görünüm. Safra yollarında harabiyet ve bağ dokusu oluşumu

     

    Tedavi:

    Primer biliyer siroz için özelleşmiş bir tedavi olmamakla birlikte hastaların büyük bir kısmında bir tür safra asidi olan ursodeoksikolik asit (UDCA) semptomatik, biyokimyasal ve histolojik düzelme sağlar. Bu ilaç hastalığın ilerlemesini büyük ölçüde yavaşlatmaktaysa da hastaların düzenli olarak yakın takibi ve siroza dönüşüm bakımından izlenmeleri gerekir. Siroz gelişen vakalarda çözüm karaciğer transplantasyonudur. Hastaların osteoporoz riski bakımından düzenli olarak kemik yoğunluğu ölçümleri yapılmalı, vitamin eksiklikleri giderilmelidir.

     

     

     

     

     

    KAYNAKÇA

    1-Reshamwala PA. Chronic liver disease. Essentials of Gastroenterology Ed:Sitaraman S, Friedman LS. Wiley-Blackwell, Oxford, 2013 Cahapter 15, s:205-21.
    2-Kim KA, Jeong SH.The diagnosis and treatment of primary biliary cirrhosis.Korean J Hepatol 2011;17:173-9.
    3-Al-Harthy N, Kumagi T.Natural history and management of primary biliary cirrhosis.Hepat Med 2012;4:61-71.

     

    Sorularınız için;
    Prof.Dr.Ahmet Dobrucalı
    0216 3505372

     

     
    Prof. Dr Ahmet DOBRUCALI
    Adres: Bağdat Caddesi İrfan Bey Ap. No. 216 Kat. 1 D. 19 Çiftehavuzlar - Kadıköy - İstanbul
    Telefon: 0216 350 53 72 Fax: 0216 350 53 70   E-mail: adobrucali@yahoo.com

    web sitesi sayfalarımız  kez ziyaret edilmistir.

    1997 Tüm Hakları Saklıdır developed & Designed by LIMONSS Hosting ,Domain , isim Tescili, Domain Registration, Web Design, Graphic Design, Powered by LIMONSS Hosting ,Domain , isim Tescili, Domain Registration, Web Design, Graphic Design,