reflü, reflureflü


  • Sindirim Sistemi Anatomisi

  • SARILIK

     

    Stj.Dr.İlknur Çalpar, Stj.Dr.Zeynep Yener, Prof.Dr.Ahmet Dobrucalı

     

    Sarılık nedir ?

     

    Kc4Sarılık kişinin cildinin ve göz aklarının sarıya boyanmasıdır. Eritrositlerin (kırmızı kan hücreleri, alyuvarlar) yıkımı sonucu ortaya çıkan ve bilirubin olarak adlandırılan sarı renkli bir madde kanda aşırı birikirse sarılığa neden olur. Sarılığın gözle görülür hâle gelebilmesi için kandaki bilirubin seviyesinin 2 mg/dl nin üstüne çıkması gerekmektedir. Halk arasında “viral hepatit” sarılıkla karıştırılır. Halbuki sarılık bir hastalık değil hastalık belirtisidir ve bir çok sebebe bağlı olarak ortaya çıkabilir.

     

     

    Bilirubin ve bilirubin metabolizması

    Kana rengini veren kırmızı kan hücreleri (eritrositler) hemoglobin denen bir madde içerirler. Yaşam süreleri yaklaşık olarak 120 gün olan bu hücrelerin dalakta yıkımı sonucunda ortaya çıkan hemoglobin sarı renkli bir pigment olan bilirubine dönüşür (indirekt, nonkonjuge bilirubin).  İndirekt biluribin kandaki bir protein olan  albumine bağlı olarak taşınır ve böbreklerden süzülmediği için idrarda bulunmaz.  Bu nedenle hemolitik sarılıklarda  kanda indirekt biluribin düzeyi yükseldiği halde idrarda biluribin bulunmaz.  Karaciğere gelen biluribin albuminden ayrılarak karaciğer hücreleri (hepatositler) içine alınır.  Hepatositlerde UDP GT  (Uridyl diphosphate glucoronyl transferaz) enzimi ile konjügasyona uğratılarak  direkt biluribin halinde safra kanallarına atılır.  UDP GT enzim eksikliğinde yeni doğan sarılığı, Gilbert sendromu ve Crigler-Nagjar sendromu  gibi konjenital sarılıklar  ortaya çıkar.  Konjüge biluribinin safraya atılımında hepatositlerin safra kanalına komşu membranında bulunan MDR-2  (Multi drug resistant protein 2)  adlı protein önemli rol oynar. Bu proteinin yokluğunda ya da yetersizliğinde  direkt biluribin artışı ile giden Dubin Johnson ve Rotor sendromu gibi konjenital  sarılıklar ortaya çıkar.  Safra kanallarını tıkayan hastalıklarda kanda direkt biluribin düzeyi yükselir (Tıkanma sarılıkları).  İndirekt biluribin  böbreklerden süzüldüğü için idrarda  çıkar ve ölçülebilir.  Karaciğerdan çıkan safra  kanalları aracılığı ile safra kesesine ulaşan safra, ana safra kanalı aracılığıyla ince bağırsağa boşalır. Bağırsaklarda yağların sindirimini kolaylaştıran safra aynı zamanda dışkıya koyu bir renk verir. Safra içinde bağırsaklara ulaşan biluribin burada  ürobilinojen haline dönüşür ve bağırsaklardan geri  emilerek  böbrek yoluyla atılır.  Dışkı ile atılan  biluribin sterkobilinojen olarak adlandırılır. Normalde  günde 100-200mg  kadar sterkobilinojen dışkı ile atılır. Hemolitik sarılıklarda  idrardaki  ürobilinojen miktarı artmışken tıkanma sarılıklarında idrarda ürobilinojen bulunmaz.
    Biluribinin kan seviyesi normalde 135mg/dl  nin altındadır. Sağlıklı bir insanda günde 250mg kadar biluribin oluşur. Biluribin seviyesi 2,5-3mg/dl nin üzerine çıktığında göz aklarında ve ciltte sararma başlar. Kronik karaciğer hastalıklarında serum biluribin  seviyesinin  yüksek seyretmesi kötü prognoza işarettir. Kanda ölçülen bilüribinin direkt ve indirekt olmak üzere iki ayrı formu bulunur. Direkt biluribin total biluribinin %20 den azını oluşturur (normalde <0,3mg/dl). Kan  hücrelerinin yıkımı  sonrasında ortaya çıkan biluribin indirekt bilurbin olup  böbreklerden  süzülmez  ve  idrara  çıkmaz. Kan hücrelerinin aşırı  miktarda yıkımlı sonrasında  kanda indirekt bilurinin seviyesi artar ve  hastada sarılık ve kansızlık (anemi) oluşur (Hemolitik sarılık). Karaciğer tarafından dolaşımdan alınan indirekt biluribin birçok değişimden geçtikten sonra direkt biluribin olarak safraya salgılanır. Karaciğer kanalları aracılığı ile safra kesesine ulaşan safra, ana safra kanalı aracılığıyla onikiparmak barsağına boşalır. Karaciğerde hepatosellüler hasar ve/veya  kolestaz oluşturan bütün hastalıklarda ve karaciğer dışı safra yolları tıkanmalarında serum biluribin seviyesi yükselir, sarılık, idrar renginde koyulaşma   ve deride kaşıntı görülür.  Kolestazla giden hastalıklarda  indirekt biluribin seviyesindeki  artış  çok daha belirgindir. Uzun süren kolestatik sarılıkta bir miktar direkt bilüribin  kandaki bir protein olan albumine bağlanarak delta bilüribin olarak adlandırılan bir bilüribin  çeşidi oluşabilir (Biliprotein). Bu tür bilüribin böbreklerden süzülemediğinden uygun tedaviye rağmen hastadaki sarılığın düzelmesi gecikebilir. Ailevi geçiş gösteren Gilbert sendromu, Crigler Najjar hastalığı, Rotor sendromu ve Dubin-Johnson sendromu gibi hastalıklar bilirubinin karaciğere alımında ya da karaciğer hücresi içinde metabolize edilmesinde yetersizlik sonucunda ortaya çıkan ve bilüribin seviyesinde artış ve sarılıkla seyreden hastalıklardır (Bkz. Sarılık). 

     

     

    bil6 

     

     

     

    Hepatoselüler Sarılık

    Kanda oluşan bilirubini alıp safraya atamayan hasta bir karaciğer hepatoselüler sarılığa yol açar. Bu sarılıkta bilirubin kanda birikir. Karaciğer iltihaplanması (A,B ve C hepatiti, toksik ve otoimmun hepatitler vb.), karaciğer sirozu ya da karaciğerin primer veya metastatik kanserleri sonucunda bu tür sarılık oluşabilir. Akut hepatitle birlikte olan sarılıkta en sık rastlanan belirtiler, halsizlik, iştahsızlık, mide bulantısı, karnın sağ üst kadranında ağrı ve idrarın koyulaşmasıdır. Kısa süren ateş olabilir. Hastaların bazıları enfeksiyonu sararmadan halsizlik, eklem ağrıları ve hafif ateş ile gribal enfeksiyon tarzında geçirirler.
    Kronik hepatitlerde ise siroz gelişmedikçe genellikle sarılık bulunmaz. Karaciğer sirozunda semptomlar kompanse ve dekompanse hastalarda farklılık gösterebilir. Asit (karında sıvı toplanması) ve sarılık dekompanse evrede hastayı doktora getiren bulgulardır.
    Primer biliyer siroz orta boy intrahepatik safra yollarının ilerleyici hasarıyla giden ve başka hastalıklarla birliktelik gösterebilen otoimmun bir hastalıktır. (Birlikte bulunabilecek hastalıklar: Otoimmun tiroidit; Hashimato hastalığı, Sjögren sendromu; göz yaşı ve tükrük salgısında azalma, kuru göz ve kuru ağız). Kaşıntı genellikle hastalığın ilk bulgusudur. Sarılık, deri renginde koyulaşma, karaciğer ve dalak büyümesi, kanamaya meyil v.b bulgular hastalığın ileri evrelerinde ortaya çıkar. Kanda alkalen fosfataz, bilirubin ve AMA (Antimitokondrial antikor) seviyeleri yükselir.

     

    Tıkanma Sarılıkları

    Karaciğer ile safra kesesi ya da safra kesesi ile ince bağırsak arasındaki safra kanallarının taş, tümör veya benign daralma gibi herhangi bir nedenle tıkanması da sarılığa yol açar. Sarılaşan göz aklarının yanı sıra bu tür sarılığa kaşınma ve safra yollarındaki tıkanmaya bağlı karın ağrısı eşlik edebilir. Bilirubin (direkt bilüribin) bağırsağa akamadığı için dışkı açık renkli ve kil görünümünde olur. İnce bağırsaklara yeterince safra boşalamadığı için yağlar sindirilemez. Bu durumda dışkı yumuşak kıvamda ve yağlı çıkar. Karaciğerde pıhtılaşma faktörlerinin yapılmasını sağlayan K vitamininin bağırsaklardan emilimi bozulacağından tıkanma sarılığı uzun süren hastalarda vücudun değişik bölgelerinde kanamalar oluşabilir. Böbreklerin kandan anormal miktarda bilirubin süzmesi idrarın çay rengini andırır şekilde koyu renk almasına ve uzun süren tıkanma sarılıklarında deride safra tuzları vb. maddelerin birikmesi kaşıntıya yol açar. Safra yollarının safra taşı ve iltihapla tıkanması sağ üst kadranda ağrı yaparken tümöre bağlı tıkanmalar ağrısız bir sarılık tablosu oluşturur.

     

     Kc3

     

     

    Hemolitik sarılık

    Alyuvarlar normalin üstünde bir hızla parçalanırlarsa (Hemoliz) oluşan fazla miktardaki bilüribin karaciğer tarafından alınarak aynı hızla safraya dönüştürüp atamaz. Bu durum hemolitik sarılık olarak adlandırılır. Hemolitik sarılık ile safra yollarının tıkanması sonucu oluşan sarılığın tek ortak belirtisi göz aklarının sararmasıdır. Hemolitik sarılıkta yeterli miktarda bilirubin bağırsaklara boşalabildiği için dışkı normal renkte olur ve yağ sindirimi ve emilimi bozulmaz. Bu tür sarılıkta oluşan ve kanda artan bilirubin (indirekt bilüribin) böbreklerden süzülemediği için idrar normal renginde çıkar. Kaşıntı ya da kanama görülmez. Sepsis (kanda bakterilerin aşırı çoğalması), kimyasal maddeler ya da ilaçlarla zehirlenmeler, kan nakillerinde ortaya çıkabilecek kan uyuşmazlığı ve gebelikte Rhesus faktörü (Rh) uyuşmazlığının yol açtığı hemolizler hemolitik sarılığa sebep olan nedenlerdir. Dölyatağındaki yaşam sırasında depoladıkları alyuvarların doğumdan hemen sonra parçalanması nedeniyle yeni doğan bebekler hemoliz kökenli sarılığın çok hafif bir şeklini geçirirler.

     

    Gilbert sendromu ve diğer ailevi sarılıklar

    Gilbert sendromu en sık görülen metabolik bozukluktur (%5). Otozomal resesiv   geçen ve erkeklerde daha çok görülen bu hastalık genç yaşta bulgu verir. Klinik olarak eşlik eden bir şikayetin olmadığı göz aklarında hafif sararma vardır. Bazı hastalarda halsizlik bulunabilir. Uzun süre aç kalma, stres,ateşli hastalıklar ve alkol kullanımı sarılığı artırabilir. Bazı hastalarda menstürasyon öncesi dönemde belirtiler artabilir. Serum bilirubini genellikle 4 mg/dl nin altındadır. Tedavi gerekmez. 3 gün süre ile 400kcal/gün lük diyetle beslenme sonrasında bilirubin seviyesinin artması teşhiste yardımcı bir test olarak kullanılabilir.

    Crigler Najjar hastalığının dominant ve resesif geçen iki tipi vardır. İki tipinde de sarılık varken tip I’de ağır nörolojik hasar da bulunmaktadır. Tip I’de serum bilirubin seviyesi 20 mg/dl’nin üstündedir ve hastalar çoğunlukla bebeklik döneminde kaybedilir. Tip 2’de bilirubin seviyesi bu kadar yükselmez, genellikle 20 mg/dl’nin altındadır.
    Dubin Jhonson sendromu otozomal resesif geçişli ve genellikle serum bilirubin seviyesinin 10 mg/dl’nin üzerinde olduğu bir hastalıktır. Burada sarılık genelde 20 yaş civarında ortaya çıkar. Dalgalanma gösteren bir sarılık vardır. Genelde başka şikayet yoktur. Bazı hastalarda sağ üst kadranda ağrı, bulantı, kusma olabilir. Tedavi gerekmez.
    Rotor sendromu da otozomal resesif geçişlidir. Sarılık 20 yaşından önce ortaya çıkar. Bazı hastalarda epigastrik ağrı, bulantı olabilir. Tedavi gerekmez.

     

    Kaynaklar:

    1) Dbouk N,Reshamwala PA. Jaundice. In: Essentials of Gastronterology. Eds:Sitataman S,Friedman LS. Wiley-Blackwell,Oxford, 2012,pp:344-356.

     

    Sorularınız için;
    Prof.Dr.Ahmet Dobrucalı
         adobrucali@yahoo.com

     

     
    Prof. Dr Ahmet DOBRUCALI
    Adres: Bağdat Caddesi İrfan Bey Ap. No. 216 Kat. 1 D. 19 Çiftehavuzlar - Kadıköy - İstanbul
    Telefon: 0216 350 53 72 Fax: 0216 350 53 70   E-mail: adobrucali@yahoo.com

    web sitesi sayfalarımız  kez ziyaret edilmistir.

    1997 Tüm Hakları Saklıdır developed & Designed by LIMONSS Hosting ,Domain , isim Tescili, Domain Registration, Web Design, Graphic Design, Powered by LIMONSS Hosting ,Domain , isim Tescili, Domain Registration, Web Design, Graphic Design,