reflü, reflureflü


  • Sindirim Sistemi Anatomisi

  • GEBELİKTE GASTROİNTESTİNAL SİSTEM HASTALIKLARI

    Prof.Dr.Ahmet Dobrucalı, Stj.Dr.Abdullah Gülbağcı

     

     

    ibh2Gebelikte bulantı / kusma ve Hiperemezis Gravidarum 

    Gebelikte bulantı ve kusma gebelerin yaklaşık 2/3 sinde görülür. Tipik olarak belirtiler hamile kalınmasından 5-6 hafta sonra başlar, 8-12 haftada zirveye ulaşır ve daha sonra giderek şiddetini kaybeder. Hastaların %90 ı gebeliğin ilk 3 ayı içindedir (1.trimestr). 14.haftadan sonra hemen tamamen kaybolur. Klasik olarak sabah hastalığı (morning sickness) olarak adlandırılırsa da hastaların ancak küçük bir bölümünde şikayetler sadece sabah  saatlerinde görülür.  Hiç doğum yapmamış (primipar), genç, sigara kullanmayan, çoğul gebeliği olan, eğitim seviyesi düşük (<12 yıl), aşırı kilolu ve çalışmayan kadınlarda daha sık görülür. Takip eden gebeliklerde de görülebilir ancak genellikle daha hafif ve kısa süreli olma eğilimindedir.Gebelik bulantı kusması belirgin olan gebelerde düşük ve erken doğum sıklığının daha az olduğu bilinmektedir.

    Hiperemezis gravidarum (HG) ise kilo kaybı, sıvı kaybı (dehidratasyon), vücudun asit baz dengesinde bozulma, elektrolit dengesizliği ve ketonuri(*) oluşturabilecek derecede inatçı kusmaların varlığı ile karakterizedir . Anne ve bebeğin beslenmesini olumsuz yönde etkiler. Gebelerin %1-2 sinde görülür. Belirtiler gebeliğin ilk aylarında görülmeye başlar.16. haftaya kadar uzayabilir. Bu dönemden sonra genellikle belirtiler azalır ve nadiren gebeliğin 2.yarısına kadar sürebilir. HG benzeri bulgular bir gebede gebeliğin ilerleyen dönemlerinde başladığında ve karın ağrısı ile birlikte olduğunda peptik ülser, barsak tıkanıklığı (ileus) veya karaciğer ve safra yolları ile ilgili bir hastalık düşünülmelidir. HG genellikle sonraki gebeliklerde de tekrarlama eğilimindedir. Hastaların yarısından fazlasında serum tiroid hormonu seviyesi yükselir. Bazı hastalarda hipertiroidiyi (**) andıran bir tablo görülebilirse de tedavi gerektirmez ve HG un düzelmesiyle kaybolur. Hastaların 1/3 inde karaciğer fonksiyon testlerinde bozulmalar (serum transaminaz seviyelerinde artış) görülebilir ve bu artışlar normalin 20 katını bulabilir. Gebelerin çoğunda destekleyici tedavi yeterli olurken küçük bir bölümünde damar yolu ile beslenme gerekebilir (Parenteral nütrisyon).  HG da hastalığın gidişi iyidir. HG un doğumsal anomali, erken doğum (prematurite) olasılığını artırdığına dair bir bulgu yoktur.

    Gebelikteki bulantı ve kusmanın sebebi tam olarak bilinmemekle birlikte plasental hormon seviyelerindeki değişiklikler nedeniyle başladığı ve genetik ve çevresel faktörlerden etkilendiği yönünde kuvvetli deliller mevcuttur. Östrojen içeren doğum kontrol haplarına duyarlılık gösteren kadınlarda gebelik bulantı ve kusmalarının daha sık ve şiddetli olduğu saptanmıştır. Gebelik bulantı kusmalarında genetik faktörlerin de önemli bir rol oynayabileceği yönünde veriler bulunmaktadır. Örneğin tek yumurta ikizinde, kız kardeşinde veya annesinde gebelik bulantı ve kusması olan gebelerde gebelik bulantı ve kusması daha sık görülür.

    Protein içeriği yüksek gıdalar şikayetleri azaltabilir. B6 vitamini (pyridoxine) bulantıyı azaltıcı etkisi nedeniyle kullanılmaktadır. Zencefil, denge sistemi aracılığı ile olan bulantıyı azaltıcı etkisi nedeniyle gebelik bulantı ve kusmasının hafifletilmesinde yaygın olarak kullanılmaktadır. Akupunktur ve medikal hipnozun etkili olduğunu bildiren yayınlar mevcuttur. Gebelik bulantı kusması ve HG da spesifik ilaç tedavileri de faydalı olabilir. Bulantıyı azaltıcı bazı ilaçlar doktor kontrolü altında kullanılabilir. Bu tür ilaçlar bulantıyı hafifletebilirler.

    Gastroözefagial reflü hastalığı(GÖRH) ve gebelik

    Gebe kadınların %60 ında GÖRH bulguları bulunur ve teşhis genellikle hastanın öyküsüne dayanır (anamnez). Genellikle gebeliğin geç dönemlerinde görüldüğü sanılırsa da hastaların hemen yarısında gebeliğin ilk üç ayında, üçte birinde de 6. ay civarında reflü belirtileri görülmeye başlar. Hastaların büyük bir çoğunluğunda doğumu takiben günler içinde bulgular kaybolur. Klasik reflü bulguları yanında, özellikle gebeliğin son dönemlerinde olmak üzere, öksürük ve ses kısıklığı gibi solunum sistemine ait bulgular bulunabilir. Anamnezle tanı konulamayan vakalarda yemek borusunda uzun süreli asit ölçümü yapılabilir (Bkz.pH monitörizasyonu ve reflü hastalığı). Gerektiğinde endoskopi(***) yapılabilir.

    Gebelik sırasında artan gebelik hormononun (progesteron) yemek borusunun(özefagus) alt ucundaki kasılma basıncını azaltması, genişleyen rahim nedeniyle karın ve mide içi basıncının artması gebelik sırasındaki gastroözefagial reflünün ortaya çıkmasını kolaylaştırıcı faktörlerdir. Yemek borusunun alt ucundaki kasılma basıncı gebelik süresince giderek artan bir oranda azalır ve doğum öncesi dönemde bu azalma en üst düzeydedir. Doğumdan sonra basınç 7-10 gün içinde normale döner. Basıncının azalması yanında yemek borusunun hareketleri de gebelik süresince zayıflamaktadır. Yaşam tarzındaki değişiklikler (yatak başının yükseltilmesi, yatmadan en az 4 saat önce bir şey yenmemesi, şikayetleri oluşturan gıdalardan sakınılması vb.) hafif bulguları olan hastalarda düzelme sağlayabilir. Tedavide ilk tercih edilecek ilaçlar antasitlerdir. Bu ilaçlarla bulgular düzelmediği veya arttığı takdirde midede asit salgılanmasını baskılayan ilaçların kullanılması gerekir. Alginic asit (Gaviscon) hafif ve orta şiddette semptomları olan vakalarda semptomatik düzelme sağlayabilmektedir (Bkz. Reflü, gebelikte reflü ve tedavisi).

    İltihabi barsak hastalığı (İBH) ve gebelik (Ülseretif kolit ve Crohn hastalığı)

    Tedavi alanındaki gelişmeler artık günümüzde İBH olan kadınların da gebe kalabilmelerini ve sorunsuz bir gebelik geçirebilmelerini sağlamıştır. Aktif olmayan Crohn hastalığı (CH) ve ülseratif koliti (ÜK) olan kadınlar gebe kalabilme bakımından hastalığı olmayan kadınlarla aynı şansa sahiptirler. Aktif veya aktif olmayan ÜK doğurganlığı etkilememektedir. CH olan kadınlarda adet görememe durumu olabilir. Vajina çevresinde apse veya fistül oluşturarak ağrılı cinsel birleşmeye sebep olabilir. Ayrıca aktif İBH seyrinde oluşabilecek beslenme bozukluğu da doğurganlık üzerinde olumsuz etki yaratabilir. Erkeklerde İBH tedavisinde kullanılan bazı ilaçlar (sulfasalazine ve Mtx vb.) sperm sayısının ve kalitesinin azalmasına yol açarak gebe kalmayı engelleyebilir.

    Hastalığı aktif olmayan gebeler düşük, erken doğum veya doğumsal bozukluk oluşumu bakımından artmış bir riske sahip değilken aktif İBH varlığı gebelik süresince oluşabilecek erken doğum, düşük ve düşük doğum ağırlıklı bebek doğumu gibi istenmeyen olayların gelişme riskini arttırmaktadır. Aktif hastalığı olan gebelerde düşük ve erken doğum riski hastalığı olmayan kadınlara göre 2-3 kez daha fazladır. İBH nın gebelik öncesinde kontrol altına alınması ve gebelik süresince de kontrol altında tutulması en uygun tedavi yaklaşımıdır. Gebelik öncesinde ilaç kullanmadığı halde hastalığı gerilemiş olan gebelerde gebelik öncesinde tıbbi tedaviye başlama gereği yoktur. Gebelik öncesinde tıbbi tedavi ile kontrol altında tutulan hastalarda gebelik süresince bu durumun sürdürülmesi için gerekli olan en düşük dozda tedavi sürdürülmelidir. İdeal olan gebe kalmadan önce hastanın 6 aylık bir süre kadar hastalığının aktif olmadığı bir dönem geçirmesidir. Gebe kalma sırasında hastalığı gerilemiş olan ÜK gebelerin 1/3 inde gebelik sırasında veya doğum sonrasında hastalık aktive olur ve bu aktivasyon oranı aynı süre izlenen gebe olmayan kadınlardakinden farklı değildir. Hastalığın tekrar ortaya çıkması (nüks) gebeliğin ilk aylarında biraz daha sık görülmektedir. Gebe kalma sırasında aktif hastalığı olan ÜK li gebelerin yaklaşık yarısında gebelik sırasında hastalığın şiddeti artmakta,1/4 inde azalmakta ve 1/4 inde de değişmeden kalmaktadır. Gebe kalma sırasında hastalığı gerilemiş olan CH lı gebelerin 1/4 inde gebelik sırasında hastalık aktive olmaktadır ve bu oran gebe olmayan ve aynı süre izlenen kadınlardakinden farklı değildir. Gebe kalma sırasında aktif CH olan gebelerin 1/3 inde gebelik süresince hastalık gerilemekte,1/3 inde şiddetlenmekte ve 1/3 inde değişmemektedir. Bu oranların aynı süre izlenen gebe olmayan CH olan kadınlardakinden farklı olmadığı bilinmektedir.

    Genel olarak bakıldığında gebe kalma sırasında aktif CH olan gebelerin %66 sında, aktif ÜK olan gebelerin de %75 inde gebelik sırasında aktif hastalığın devam edebileceğini söylemek mümkündür. Gebe kalma sırasında hastalığı aktif olmayan CH lı gebelerin %80 i problemsiz doğum yapabilirken gebe kalma sırasında aktif hastalığı olanlarda bu oran %50 ye düşmektedir. Gebe kalma öncesinde ve sırasında aktif hastalığı olan gebelerde gebelik süresince tedavi sürdürülmeli ve alevlenme dönemlerinde girişimsel tedavi uygulanmalıdır. Sülfasalazine genellikle gebelik süresince iyi tolere edilir ve bebekte anomali oluşturma riski yoktur. Sülfasalazine tedavisi sırasında folat ihtiyacı artacağından gebelere ilave folat verilmesi gerekir. Mesalamin tedavisi gebelik süresince de gebelik öncesinde kullanıldığı dozda sürdürülmelidir. Mesalaminin günde 3.2 g ve üzerindeki dozlarda bile güvenli olduğu gösterilmiştir. Süte geçer. Bebeğe zararlı etki oluşturabileceğinden antibiyotiklerin ancak doktor kontrolü altında alınmasına müsaade edilebilir.

    drugsBirçok otör azothiopurinin (AZA) gebelik sırasında etkili ve güvenli olduğu konusunda görüş birliğine sahiptirler. AZA, FDA sınıflandırmasında D grubu ilaçlar arasında yer almaktadır ve bu da ilacın bebekte anomali oluşturabileceği anlamına gelmektedir. Daha önce yapılan çalışmalarda bu ilaçların kullanımı sırasında bebekte bazı anormalliklerin oluşabileceği bildirilmişse de AZA tedavisi altında olan gebelerin %80-90 ında gebeliğin sağlıklı bir şekilde sürdüğü görülmüş, erken doğum, düşük, konjenital anomali, bebeklik dönemi enfeksiyonları ve tümörleri oluşum sıklığının artmadığı görülmüştür. Gebe kalma öncesinde İBH olan babalarda AZA tedavisinin bebekte konjenital anomali oluşma riskini artırdığına dair veriler mevcut olduğundan bu ilacı kullanmakta olan baba adaylarının bebek sahibi olmaya karar verdikten sonra hamile kalmadan en az 3 ay önce AZA tedavisini kesmeleri tavsiye edilmelidir.

    Gebelik sırasında diğer immünomodülator ilaçların kullanımı hakkındaki veriler sınırlıdır. Siklosporinin ilk üç ayda kullanımından kaçınmak gerekir. Toksik yan etkilerinin ve diğer ilaçlarla etkileşiminin sık olması nedeniyle gebelik sırasında çok gerekmedikçe kullanılmamalıdır. Erken doğum ve düşük bebek ağırlıklı doğum riskini arttırdığı fakat teratojenik etkisi olmadığı bildirilmiştir. Şiddetli vakalarda cerrahi tedaviye alternatif olarak kullanılabilir. Gebelik sırasında infliksimab tedavisi uygulanan gebeler üzerinde yapılan çalışmaların sonuçlarına göre bu ilaca bağlı bir teratojenik etki bildirilmemiştir ve ilaç süte geçmemektedir. Bununla birlikte eldeki veriler yeterli olmadığından gebelik sırasında çok gerekmedikçe kullanılmaması ve gebe kalmadan 6 ay önce tedavinin kesilmesi önerilmektedir.

    Cerrahi tedavi düşünülen hastalarda bu işlem mümkünse gebe kalınmadan önce (tercihen en az 1 yıl önce) yapılmalıdır. Gebe kalan İBH olan kadınlarda ancak toksik megakolon (kalın barsağın aşırı genişlemesi, karın ağrısı, ateş, genel durum bozukluğu ile birlikte olan ve ölümle sonuçlanabilen ciddi bir klinik tablo) , kanama, barsak tıkanıklığı ve barsak yırtılması gibi sorunların varlığında cerrahi girişim düşünülmelidir. Bu tür bir problem geliştiğinde cerrahi müdahale ertelenmemelidir zira ölüm riski yüksektir (%50). Cerrahi girişim için gebeliğin ikinci üç ayı en uygun zaman olarak kabul edilir. Gebeliğin son üç ayında uygulanan cerrahi girişim erken doğum riskini arttırmaktadır. Toksik megakolon nedeniyle kalın barsağı ameliyatla tamamen alınan vakalarda bebek ölüm riski %50 civarındadır ve bu tür vakalarda damar içi siklosporin tedavisi veya erken doğum daha uygun tedavi yöntemleri olarak görünmektedir.

    İleostomi ve ileoanal poş anastomozu olan İBH olan gebeler genellikle gebeliği iyi tolere ederler. Stomal prolapsus (poşun makattan dışarı çıkması) ve tıkanma (obstrüksiyon) riski hafifçe artmıştır. Gebelik poş ve stoma fonksiyonlarında fazla bir değişiklik oluşturmamaktadır. Dışkılama sayısında artma ve dışkı kaçırma (inkontinans) görülebilir. Bu hastalar obstetrik bir kontrendikasyon yoksa vaginal doğum yapabilirler. İBH olan birçok gebe normal vaginal doğum yapabilir. Rektovaginal fistül veya apse gibi anüs çevresinde aktif hastalığı olan gebelerde sezaryenle doğum tavsiye edilir. Daha önce İBH nedeniyle cerrahi girişim geçirmiş olan hastaların büyük çoğunluğu normal vaginal doğum yapabilirler ve bu şans kendilerine verilmelidir. Bazı hastalarda vaginal doğum sonrasında anüs çevresinde yeni hastalık gelişebildiği bildirilmiştir (%15-20).Hastalığa bağlı vajina anüs arası bölgesinde sertleşme olan hastalarda vaginal doğum tavsiye edilmemelidir.

    Emzirmenin İBH aktivitesi üzerindeki etkisi bilinmemektedir. Bu konudaki çalışmalar sürmektedir. Mesalamin emzirme döneminde güvenli gibi görünmektedir. Metronidazol ve ciprofloxacin emzirme döneminde kullanılmamalıdır.

    Gebelikte kabızlık (Konstipasyon)constipation

    Kabızlık gebelerin yaklaşık 1/3 inde görülebilen bir problemdir. Gebelik sırasında karında şişkinlik ve gaz hissi sık olarak hissedilir. Sebebi tam olarak bilinmemektedir. Yapılan çalışmalarda özellikle gebeliğin son üç ayında yükselen gebelik hormonu (progesteron) seviyeleri ile kalın barsak kas aktivitesinde azalma arasında bir ilişki olduğu görülmüştür. Büyüyen rahmin kolona bası yapması, kolonda su emiliminin artması kabızlığı arttırabilir. Oral demir tedavisi ve alüminyum içeren antasitlerin kullanılması da kabızlığa neden olabilir.

    Ayırıcı tanıda barsak tıkanıklığı ve hipotiroidi(****) düşünülmesi gerekir. Sıvı ve lifli gıda alımının arttırılması, barsakta kitle oluşumunu sağlayan ilaçların kullanılması tedavide yardımcı olabilir. Konjenital malformasyon oluşturma riski nedeniyle her laksatif ilaç (müshil) kullanılmamalıdır. Lactulose gibi dışkı yumuşatıcı ilaçlar güvenli bir şekilde kullanılabilir. Hint yağı erken rahim kasılmalarına neden olacağından kullanılmaz. Milk of magnesia ve fleet phospho soda gibi preparatlar gebede sodyum birikimine yol açabilir. Gerektiğinde barsak içine sıvı enjekte edilerek (boşaltıcı lavman) dışkılama sağlanabilir.

    Hemoroidal hastalık

    Gebeliğin her döneminde görülebilirse de genellikle son üç ayında daha sık görülür. Anüs çevresinde rahatsızlık hissi, kaşıntı, ağrı veya kanama oluşturabilir. Büyüyen rahmin karın içi basıncını arttırması ve toplardamarlara bası yapması, kabızlık ve hormonal değişimler hemoroid oluşumunu kolaylaştırıcı faktörler arasında sayılabilir. Oturma banyoları, pomad ve fitillerle lokal tedavi uygulanabilir. Gerektiğinde hemoroidler bağlanabilir (Bkz: Hemoroid ve ana fissür).

    Safra kesesi taş hastalığı

    Safra kesesi taş hastalığı gebe kadınların yaklaşık %10 unda görülür. İlk üç aydan sonra daha sık rastlanır. Genç yaşta çok doğum yapan (>2) gebelerde safra taşı oluşma riski artmaktadır.

    Değişen östrojen ve gebelik hormonu seviyelerinin safranın bileşimini ve safra kesesinin hareket gücünü etkilemesinin taş oluşumunu kolaylaştırdığı düşünülmektedir. Yapılan çalışmalarda doğum sonrası gebelerin 1/4 inde safra çamuru, %5 inde de safra taşı bulunduğu gösterilmiştir. Aynı gebelerin 1 yıllık takiplerinde ise daha önce safra çamuru saptanan gebelerin %95 inde bu görünümün kaybolduğu, safra kesesinde taş saptanan gebelerin ise sadece %13 ünde safra kesesinin normal göründüğü tespit edilmiştir. Çalışmalar kadınların doğumdan sonraki 5 yıl içinde de safra taşı oluşumu bakımından genel topluma göre artmış bir riske sahip olduklarını göstermiştir.

    Safra taşına bağlı problemler gebelerde jinekoloji dışı cerrahi girişim gerektiren sebepler arasında ikinci sırada yer almakla beraber klinik bulgu veren hastalık seyrek görülür. Safra taşı olan gebelerin yaklaşık %60-70 i bulgu vermez ve teşhis genellikle rutin olarak yapılan ultrason sırasında tesadüfen konulur. Hastaların az bir kısmında sağ omuza vuran ağrı görülebilir. Ani safra kesesi iltihabı (kolesistit) seyrek görülen bir durumdur. Gebelikte safra kanalı taşı nadirdir ve safra kesesi taşı olan gebelerin ancak %10 unda saptanır. Gebelik döneminde görülen sarılıkların yaklaşık %10 u safra kanalı taşına bağlıdır. Gebelikteki safra sistemi taş hastalığının yol açtığı diğer bir problem olan ani pankreas iltihabı (akut pankreatit) gebelik sırasında görülen pankreatitlerin %80 inden sorumludur. Safra taşına bağlı pankreatit genellikle gebeliğin son üç ayında görülür.

    Gebelikte görülen bulgu veren taş hastalığı mümkünse tıbbi olarak tedavi edilmelidir. Hastaların %90 ından fazlası ağrı kesici, antibiyotik ve damar yolundan sıvı tedavisi ile düzelir. İlaç tedavisine yanıt alınamadığında endoskopik ve/veya cerrahi tedavi gerekir. Anne ve bebek bakımından cerrahi girişim için en uygun zaman gebeliğin ikinci üç ayıdır. Bulguları son üç ayda ortaya çıkan hastalarda bulgulara yönelik tıbbi tedavi yapılarak kolesistektominin (safra kesesinin cerrahi yöntemle çıkartılması) doğum sonrasına ertelenmesine çalışılır (Bkz: Safra taşları).

    Gebelik ve Pankreatit

    Gebelikte ani başlangıçlı pankreas iltihabı (akut pankreatit) çok nadir görülen bir durumdur ve yaklaşık olarak 10.000 gebelikte bir görülür. Gebelik sırasında görülen pankreatitin %80 inde sebep safra yolu taşıdır ve bulgu veren taş hastalığında görülme sıklığı daha fazladır. Bebek kayıpları %10-37, anne kayıpları ise %3-20 arasında değişen oranlarda bildirilmiştir. Alkol, kanda kalsiyum fazlalığı ve travma daha nadir olarak görülebilecek diğer sebeplerdir. Hastalığın kliniği gebe olmayanlardan farklı değildir. Tanıda hasta öyküsü, kandaki amilaz seviyesi (pankreas enzim ölçümü) ve ultrason yardımcıdır (Bkz: Pankreatit).

    Safra yolları taşı olan hastalarda rahmi koruyarak (uterus, döl yatağı) radyolojik görüntüleme (ERCP) ve pankreas kanalını tıkayan taşın çıkartılması önerilmektedir. Gebe hastada ERCP sırasında problem çıkma oranı ortalama %8 civarındadır. Gebelik sırasında ERCP nin ne zaman yapılacağı konusu halen daha tartışmalıdır. Radyasyon hasarı ve düşük olasılığının daha azalması nedeniyle gebeliğin ikinci üç ayı en uygun zaman gibi görünmektedir. İşlem sırasında rahmin alacağı dozun mümkün olduğunca azaltılmasına çalışılır. Bebeğin zarar görmemesi için bebeğin alacağı radyasyon dozunun 0.5 radden az olması gerekir. Taş varlığının gösterilmesinde kullanılabilecek diğer güvenli bir yöntem de endoskopik ultrasondur. Orta ve ağır şiddetteki vakalarda hastanın yoğun bakım ünitelerinde izlenmesi uygun olur. Kist, apse ve doku ölümüyle seyreden pankreatit (nekrotizan pankreatit) gelişen vakalarda gerekirse cerrahi veya endoskopik girişimler uygulanmalıdır.

    Gebelikte Peptik ülser hastalığı

    Gebelikte peptik ülser (PÜ) nadirdir. 5000 gebede bir görülebilir. Gebelik sırasında mide asit salınımının artması, H.pylori denilen bir mikroorganizma veya progesteron bundan sorumlu olabilir. Gebelerde PÜ bulguları gebe olmayanlara göre farklılık göstermez. Kanama olduğunda annedeki dolaşan kanın azalması bebek için tehlikeli olabilir ve bu nedenle acilen tedavi edilmelidir. Gebelikte PÜ e bağlı problemler son üç ayda ve doğum sonrasındaki dönemde (lohusalık) daha sık görülür.

    Teşhiste kullanılacak yöntem endoskopidir. Midedeki asit salgısını bloke eden ilaçlar tedavide ilk seçilecek ilaçlardır. Gerektiğinde proton pompa baskılayıcıları (PPI) kullanılabilir. H.pylori tedavisinin gebelerde bir aciliyeti yoktur ve süt verme döneminin bitimine ertelenmelidir. Endoskopi, üst gastrointestinal sistem bulguları veya kanaması olan gebelerde seçilecek teşhis ve tedavi yöntemidir. Endoskopi sırasında kullanılacak sakinleştiriciler gebelerde genelde güvenlidir.

    gebe

    Gebelikte karın ağrısı:

    Gebedeki karın ağrısını anlamak için gebelikteki değişiklikleri bilmek gerekir. Gebelikte rahim ağırlığı 70 gramdan 1100 grama çıkmakta ve hacmi de 5 litreye varmaktadır. Gebeliğin son üç ayına girilirken rahim karına doğru yer değiştirir, barsaklar yukarıya ve dışa doğru kayar. Özellikle bu durumda apandisin yeri de değişeceğinden akut apandisit tanısı güçleşir. Rahmin 16. ve 20. haftalarda hızla büyümesi ve bebeğin başının pelvise girmesi gebede kalın barsak dolanmasına (volvulus) risk oluşturur. Karın ön duvarının yükselmesi karın içini saran zardaki iltihap bulgularını gizleyebilir.

    Ayırıcı tanıda jinekolojik ve jinekoloji dışı sebepler düşünülmelidir. Erken gebelikte düşük ve bebeğin olması gereken yerden farklı bir yerde olması (dış gebelik, ektopik gebelik) sık görülen sebeplerdir. Geç dönemde ise plasentanın erken ayrılması veya erken doğum ağrı sebebi olabilir. %1-2 vakada akut böbrek iltihabı, %0.5 vakada idrar yollarında taş hastalığı görülebilir. Safra kesesine ait hastalıklar, akut pankreatit, peptik ülser hastalığı ve GÖRH ayırıcı tanıda düşünülmesi gereken diğer sebeplerdir. Özellikle akut apandisit ve barsak tıkanıklığı gebelerdeki karın ağrısının iki önemli sebebidir.

    Gebelikte Akut apandisit

    Akut apandisit (AA) 1500 gebelikte bir görülür ve gebelikte en sık yapılan doğum dışı cerrahi girişim sebebidir (Bkz: apandisit). AA görülme sıklığı gebe olmayanlara göre artmamıştır fakat yanlış teşhis ve geciken cerrahi girişim daha sık görülür. Apandisitin tipik bulguları olan iştahsızlık, bulantı ve kusma zaten birçok gebede görülen bulgulardır. Ağrı erken gebelikte karnın sağ alt tarafındadır fakat son üç ayda sağ üst kadranda hissedilir. Karnın elle muayenesi sırsında ağrı gebelerde daha seyrek görülür, iltihaplı apandis rahim nedeniyle karın içini saran zara (periton) temas etmeyebilir ve bu bulguların oluşmasını önleyebilir. Ateş seyrektir. Böbrek iltihabı (pyelonefrit) ile sık olarak karışır zira akut apandisitli gebelerin %12 sinde idrarda kan, %22 sinde de idrarda bakteri bulunur. İdrarda bu bulgulara rastlanması gebede akut apandisit varlığı olasılığını uzaklaştırmaz.

    Anne ölüm riski düşük olmasına rağmen özellikle iltihaplı apendiksin delinmesi (perforasyon) sonucunda iltihabın karın içine yayılması bebek ölüm riskini arttırmaktadır. Perfore olmamış apandisit varlığında bebek ölüm oranı %1.5 ten azdır ancak perforasyon varlığında bu oran %30 a kadar yükselebilir. Perforasyonların %70 i gebeliğin son üç ayında görülür ki bu dönemde teşhis daha güçtür. Apendiks perforasyon riski gebe kadınlarda gebe olmayanlara göre 2-3 kat daha yüksektir ve bu nedenle zamanında teşhis önemlidir.

    Cerrahi olarak karın duvarı açılır ve iltihaplı apendiks çıkarılır (appendektomi). Operasyonda apendikste bir hastalık bulunmaması durumunda karın ağrısına yol açabilecek diğer sebepler aranmalıdır. Şüpheli vakalarda ameliyattan önce karın içine teleskopik bir aletle bakılabilir (laparotomi). Laparotomi yapılan vakaların yaklaşık 1/4 inde apendiks normal bulunursa da perforasyon riski göz önünde tutulursa bu risk göz ardı edilebilir.

    Gebelikte barsak tıkanıklığı (intestinal obstruksiyon)

    İntestinal obstruksiyon (İO) 2500-3000 gebelikte bir görülür ve görülme sıklığı giderek artmaktadır . Gebe olmayan kadınlarda olduğu gibi İO ların %55-60 ı yapışıklıklar nedeniyle oluşur ve daha önce karın cerrahisi geçirmiş olanlarda bu oran %77 ye çıkar. Genişleyen rahmin karın içi organlarda yer değişikliği yapması bir sebep olabilir. Barsak tıkanıklıklarının %5 i ilk üç ayda, %25 i ikinci üç ayda, %45 ü son üç ayda ve %25 i de doğum sonrası dönemde görülür. Barsak dolanması (volvulus) gebe olmayan kadınlara göre gebelerde daha sık görülen bir sebeptir (%3-5 e karşılık %25).Volvulusların yarısı gebeliğin son üç ayında oluşmaktadır, muhtemelen çabuk büyüyen rahim nedeniyle barsakların yer değiştirmesi buna yol açmaktadır. Hastaların %25 sı doğum sonrası dönemdedir ki bu dönem de uterusun hızla küçüldüğü ve barsakların yer değiştirdiği bir dönemdir. Bir barsak parçasının diğerinin içine girmesi (invajinasyon) gebelik sırasında oluşan İO vakalarının % 5 ini oluşturur. Fıtık (herni) ve barsakta gelişen tümörler daha seyrek görülen sebeplerdir.Ogilvie sendromu(*****)doğum sonrası özellikle sezeryan sonrasında görülebilir.

    Gebe ve gebe olmayan kadınlarda İO bulguları farklılık gösterir. Karında rahatsızlık hissi, kabızlık ve kusma sıklıkla görülmekle birlikte hastalığa özgü olmayıp özellikle gebeliğin ilk aylarında olmak üzere normal gebelik seyri sırasında da görülebilen bulgulardır. Bulantı olmadan dışkılı kusmaların varlığında İO düşünülmelidir. Gebelik bulantı ve kusması ile karışabilir. Özellikle ilk 3 aydan sonra bu bulguların görüldüğü gebelerde dikkatli olmak gerekir. Laboratuvar bulguları genellikle yardımcı değildir. Radyolojik yöntemler bebek için riskli olmakla birlikte tanıda yardımcı olabilir ve fayda – zarar oranı hastaya göre değerlendirilmelidir. Karın ultrasonu güvenli bir tanı yöntemidir ve genişlemiş barsak bölümlerini gösterebilir. Gebede İO tanısı konulduğunda koruyucu tedavinin rolü yoktur. İO gebe anne ve bebek için acil cerrahi girişim gerektiren bir durumdur. Anne ölüm oranı gebe olmayan kadınlara göre daha yüksektir (%6), bebek ölüm oranı %20-25 civarındadır ve gebeliğin son dönemlerinde daha yüksektir. Akut apandisitte olduğu gibi gecikmiş cerrahi girişim ölüm oranını artırmaktadır.

    Gebeliğin intrahepatik kolestazı (Gebeliğin karaciğer içi safra yolları tıkanıklığı) (GİK)

    10000 gebelikte bir görülür. Tipik olarak gebeliğin son üç ayında ortaya çıkar.Hastaların çoğunun ailesinde de bu durum bulunur.Karaciğer hücreleri,safra kanalları ve taşıyıcı kanal sistemlerinin östrojene duyarlılığını artıran bir genetik bozukluk söz konusudur. Safra asitlerinin anne kanında artması bebekte de safra tuzlarının birikmesine yol açar. Kaşıntı hastaların %80 inde tek şikayettir.Vakaların %20 sinde kaşıntı ve sarılık birlikte bulunur. Bazı vakalarda yağlı dışkı çıkışı bulunabilir. GİK te erken doğum (%12-44), bebeğin strese maruz kalması (%16-25), doğum esnasında ölüm (%1.3-3.5) görülme sıklığı artmıştır. Bu riskler gebelik ilerledikçe artar. Bebek üzerinde stres saptanan vakalarda (bebeğin hayati fonksiyonlarını bozulması) bebeğin akciğer gelişimi tamamlandığında doğum başlatılmalıdır. Doğumu takip eden birkaç gün içinde şikayetler geriler ve biyokimyasal değerler 4-6 hafta içinde normale döner. Hastaların %60-70 inde sonraki gebeliklerde tekrar görülür.

    hypertens

    Gebelik kaynaklı Hipertansiyon ve HELLP sendromu

    Daha önce pre-eklampsi olarak adlandırılan gebelik kaynaklı hipertansiyon (GKH) aslında bir çoklu sistem hastalığı olup sıklıkla karaciğer tutulumu görülür ve gebeliğin son 3 ayında ortaya çıkan annedeki yüksek tansiyon, idrarda protein görülmesi ve ödemle karakterizedir. Eklampsi gebelik kaynaklı hipertansiyonun bir sonraki basamağı olup mevcut tabloya merkezi sinir sistemi belirtilerinin eklenmesidir.

    GKH genellikle ilk gebelikte görülen bir hastalıktır ve vakaların 2/3 ila 3/4 ü tek doğum yapmış kadınlardan oluşur. Anne yaşının fazla olması, ailede GKH öyküsünün bulunması, önceki gebelikte GKH öyküsünün olması, şeker hastalığı, böbrek veya damarsal hastalık varlığı veya gebelik öncesinde yüksek tansiyon varlığı GKH için risk oluşturur.Çoğul gebeliklerde ve mol hidatiform varlığında GKH görülme sıklığı anlamlı olarak artmaktadır. Gebeliğin 20. haftası ile doğum sonrası dönemin ilk haftası içinde görülebilirse de en sık olarak gebeliğin son üç ayında görülür.

    Karın ağrısı, bulantı, ağrılı olabilen karaciğer büyümesi olabilir. Küçük damarlarda alyuvar yıkımına bağlı kansızlık ve yaygın damar içi pıhtılaşma bulguları saptanabilir. GKH olan gebelerin yaklaşık %10 unda kan yıkımı (Hemoliz), karaciğer enzimlerinde yükselme (EL) ve trombosit düşüklüğü (LP) oluşur. Bu tablo HELLP sendromu olarak adlandırılır. HELLP sendromu GKH olmadan tek başına da görülebilir. Beyaz ırkta ve ileri yaşta gebe kalan kadınlarda daha sık görülür. Sonraki gebeliklerde tekrarlama olasılığı düşüktür. HELLP sendromunun çoğu 27. ve 36. haftalar arasında görülmekle birlikte vakaların 1/3 ü doğum sonrası dönemdedir.

    Karnın sağ tarafında veya mide üzerinde ağrı, huzursuzluk, bulantı ve kusma, baş ağrısı önde gelen şikayetlerdir. Hastaların %5 inde sarılık görülebilir. Beden muayenesinde ödem ve kilo artışı bulunabilir, kan basıncı yüksekliği her zaman görülen bir bulgu değildir. Anormal laboratuvar bulguları doğumu takip eden 2 veya 3 günde en yüksek seviyelere ulaşır ve bu durum HELLP sendromu için tipik sayılabilecek bir bulgu olarak kabul edilebilir. Anne ölüm oranı %1-3 arasındadır fakat kamu hastanelerinden bildirilen bazı serilerde %25 e varan ölüm oranları bildirilmiştir. Damar içi kan pıhtılaşması, plasentanın erken ayrılması , akut böbrek yetersizliği, akciğer ödemi ve karaciğerde kan toplanması ve/veya karaciğer yırtılması hastalığın yol açtığı problemler arasında sayılabilir. Doğumsal periyotta bebek ölüm oranı hastalığın seyrine, teşhis koyulan döneme ve doğum zamanına bağlı olarak %10-60 arasında değişebilir. Bebekte erken doğum, büyüme geriliği ve trombosit düşüklüğü riski artmıştır.

    HELLP sendromunun kesin tedavisi doğum veya bebeğin alınmasıdır. HELLP sendromu veya GKH şiddetliyse ve gebeliğin 36. haftasından sonra ortaya çıkmışsa ve bebek akciğer gelişimini tamamlamışsa erken doğum tavsiye edilir.

    Gebelikte akut karaciğer yağlanması (GAYK)

    15000 gebelikte bir görülür. Görülme sıklığı ilk kez doğum yapanlarda , çoğul gebeliklerde ve erkek bebek varlığında artmaktadır. Sonraki gebeliklerde tekrarlamaz ancak araştırmalarda sonraki gebeliklerde tekrar eden 3 – 4 vaka bildirilmiştir. Genellikle gebeliğin son 3 ayında ortaya çıkar. Erken bulgular özgün değildir ve genellikle gebelik kaynaklı tansiyon yüksekliği bulgularını andırır. Baş ağrısı, halsizlik, huzursuzluk, iştahsızlık, bulantı ve kusma bunlar arasında sayılabilir. Genellikle karnın sağ tarafında ve/veya mide üzerinde hissedilen karın ağrısı ve sarılık hastaların çoğunda bulunur. Ödem, idrarda protein görülmesi ve hafif bir kan basıncı yüksekliği genellikle saptanır. Kanda ürik asit seviyesi aşırı miktarda artabilir. (hiperürisemi). Şeker düşüklüğü (hipoglisemi) GAYK nda sık görülen bir problemdir. Ultrason ve bilgisayarlı tomografi tanıda kullanılabilecek pratik ve güvenli yöntemlerdir, özellikle kanında pıhtılaşma problemi olan vakalarda bu durum daha da önem kazanır.

    Karaciğer biyopsisi GAYK de tanı koydurucudur ve karaciğer hücrelerinde yağ birikimi ile karakterizedir ancak GAYK ndan şüphelenilen vakalarda karaciğer biyopsisine nadiren gerek duyulur. Günümüzde erken teşhis, bebeğin kısa sürede alınması ve girişimsel destek tedavisi ile ölüm oranı %25 lerin altına inmiştir. Bebeğin vakit kaybedilmeden alınması ve yoğun tıbbi destek, tedavinin temelini oluşturur. Bazı vakalarda uygun tedaviye rağmen bebeğin alınmasından sonra da durum kötüleşebilir ve hızla gelişen karaciğer yetersizliği ve ölüm görülebilir. Düzelen vakalarda karaciğer yapısı normale döner.

    Karaciğer Yırtılması (Hepatik rüptür)(HR)

    HR gebelikte seyrek görülen fakat yüksek ölüm riskine sahip bir tablodur. 40.000 ila 250.000 gebelikte bir görülür. Gebelik kaynaklı tansiyon yüksekliği veya HELLP sendromlu gebelerin %1-2 sinde görülmektedir. HR lü hastaların %80 den fazlası gebelik kaynaklı yüksek tansiyonu olan gebelerdir. Genellikle çok doğum yapanlarda ve yaşlı gebelerde görülür. Sıklıkla gebeliğin son üç ayında ortaya çıkar.

    İlk şikayetler kanama nedeniyle karaciğer kapsülünün gerilmesine ve tahrişine bağlı olarak gelişen karnın sağ tarafında hissedilen ağrı, bulantı ve kusmadır. Karaciğer kapsülünün yırtılması ile karın içine kanama olduğundan damarlarda dolaşan kanın miktarı düşer, karın duvarı tahrişi ve şok bulguları tabloya eklenir. Yırtılma daha çok karaciğerin sağ bölümünde görülür. Karaciğer enzim seviyelerinde yükselme, trombosit düşüklüğü ve kansızlık görülür. HR de anne ve bebek ölüm riski %50 nin üzerindedir.

    HR tedavisi girişimsel davranmayı gerektirir. Bebeğin alınması, dokuda toplanan kanın boşaltılması, kanamayı durdurucu destek tedavileri, karaciğer atar damarının bağlanması ve karaciğerin kanayan kısmını çıkarma bunlar arasında sayılabilir. Hastada sadece karaciğer içine veya kapsülü aşmamış kan birikimi varsa yakın takip ve yoğun bakım desteği uygun bir yaklaşım olabilir.

    surgeryGebelerde cerrahi girişim:

    Karın cerrahisi gebelerde genellikle güvenlidir ve akut apandisit gibi sebeplerden dolayı yapıldığında genelde faydası getirdiği risklere göre daha fazladır. Bebek açısından gebeliğin ikinci üç aylık dönemi cerrahi girişim için en iyi zamandır. Cerrahi sonrası ortaya çıkan en büyük problem erken doğumdur ve cerrahi girişim geçiren gebelerin 1/5 inde oluşmaktadır. Gebeliğin son üç ayında yapılan cerrahi girişimden sonra erken doğum daha sık görülmektedir ve genellikle cerrahi girişimden 2 hafta sonra ortaya çıkar. Cerrahi sırasında rahime müdahale etmekten kaçınmak ve gebeyi bebeğe en uygun şekilde kan akımı sağlayacak pozisyonda tutmak faydalı olabilir. Annede akciğer ödemi yapabilmeleri nedeniyle rahim kasılmalarını engelleyen ilaçların cerrahi girişim sırasında kullanımı tartışmalıdır.

    Amerikan gıda ve ilaç birliği(FDA) sınıflamasına göre gebelikte kullanılacak ilaçların bebeğe zararları bakımından sınıflandırılması:

    A- Gebelerde yapılan kontrollü çalışmalarda bebeğe zararlı bir etki saptanmamış olması

    B- Hayvanlar üzerinde yapılan deneylerde risk saptanmamış, insanlar üzerinde yapılan kontrollü çalışma yok veya hayvan deneylerinde yan etki saptandığı halde gebeler üzerinde yapılan kontrollü çalışmalarda bebeğe zararlı bir etki görülmemiş olması.

    C- Hayvan deneylerinde bebeğe zararlı etki gösterilmiş, insanlar üzerinde yapılan kontrollü çalışma yok veya hayvan ve insanlar üzerinde yapılmış olan bir çalışma olmaması

    D- İnsanlar üzerinde yapılan çalışmalarda bebeğe zararlı etkisi olduğu gösterilmiş olmakla birlikte ilacın gebede kullanılmasıyla elde edilecek yararın kabul edilebilir seviyede olması (ciddi hastalıklar ve hayatı tehdit eden durumların varlığı gibi).

    X- Bebek üzerindeki zararlı etkisinin ilacın herhangi bir yararlı etkisinden faydalanılmasını engelleyecek şekilde belirgin olması (Kesin kontrendikasyon).

    (*)Ketonuri: Uzun süren açlık durumunda idrarda keton cisimcikleri bulunuşu

    (**)Hipertiroidi: Tiroid bezinin aşırı hormon salgılamasıdır. Bunun sonucunda tiroid bezinde büyüme, kalp atışında artış, aşırı terleme, kilo kaybı, göz kürelerinin belirginleşmesi, sinirlilik ve halsizlik görülür. Bu klinik tabloya hipertiroidizm adı verilir.

    (***)Endoskopi: Tanı ve tedavi amacıyla ucu ışıklı ve kolayca bükülebilir ince bir hortum şeklindeki bir alet vasıtasıyla içi boş organların ve vücut boşluklarının doğrudan görülmesini sağlayan yöntem

    (****) Hipotiroidi: Tiroid bezinin az çalışması hastalığıdır. Genellikle iltihaplanmalar, kireçlenmeler, kolloid şişkinliği (guatr) gibi bozukluklar sonucu ortaya çıkar.

    (*****) Ogilvie sendromu: Mekanik bir neden olmaksızın, kalın barsağın belirgin olarak genişlemesi ve gaz ve dışkı çıkaramama ile karakterize bir hastalıktır. En önemli nedeni gebeliğin sonlandırılması(sezaryen veya normal doğum) ve rahim içi operasyonlardır.

    Kaynaklar:

    1- Wells RG, Wolf JL Gastrointestinal disease in pregnancy. In: Clinical practice of Gastroenterology. Ed:BrandtLJ. Current Medicine Inc. Philadelphia, Vol:2, 1999,pp:1586-1597.
    2- Kim DD, Ryan JC. Gastrointestinal manifestations of systemic disease. In:Gastrointestinal and liver disease.Eds: Sleisenger M, Friedman LS. Saunders Inc. New York, 2002,pp:507-537.
    3- Yoshida CM. Pregnancy and the GI tract. In: AGA postgraduate course book. Orlando, May 17-18,2003:553-561.

       

    Sorularınız  için;
    Prof.Dr.Ahmet Dobrucalı
    adobrucali@yahoo.com

     
    Prof. Dr Ahmet DOBRUCALI
    Adres: Bağdat Caddesi İrfan Bey Ap. No. 216 Kat. 1 D. 19 Çiftehavuzlar - Kadıköy - İstanbul
    Telefon: 0216 350 53 72 Fax: 0216 350 53 70   E-mail: adobrucali@yahoo.com

    web sitesi sayfalarımız  kez ziyaret edilmistir.

    1997 Tüm Hakları Saklıdır developed & Designed by LIMONSS Hosting ,Domain , isim Tescili, Domain Registration, Web Design, Graphic Design, Powered by LIMONSS Hosting ,Domain , isim Tescili, Domain Registration, Web Design, Graphic Design,