reflü, reflureflü


  • Sindirim Sistemi Anatomisi

  • KRONİK PANKREATİT

    Stj.Dr.Selen Soylu, Prof.Dr.Ahmet Dobrucalı

     

    Kronik pankreatit nedir?

     

    Şiddetli olabilen karın ağrısı, pankreasta kalıcı fonksiyon bozukluğu ve yapısal değişikliklerin gözlendiği pankreasın müzmin iltihabi bir hastalığıdır. İlerleyici bir hastalık olan kronik pankreatit nadiren geriler.

    bos

    Kronik pankreatitin nedenleri nelerdir?

     

    Alkol ve diyet: Alkol alımı, kronik pankreatitin en sık nedenidir (%65-80). Hastaların %80 i erkektir. Alkolle  birlikte  sigara kullanmak  pankreatit  gelişme  riskini artırmaktadır. Uzun süre alkol kullananların %10 unda kronik pankreatit  gelişmektedir. Genetik  faktörler ve beslenme alışkanlığı  alkole bağlı kronik pankreatit gelişimini etkileyebilir. Yüksek protein ve yağ tüketimiyle kronik pankreatit arasında ilişki vardır. Risk olarak alkol, protein ve yağ birbirlerinin etkisini artırırlar.Pankreasta yapısal hasar ve klinik bulgular en az 8-10  yıl  süreyle günde 80 gramın üzerinde alkol alımıyla oluşur (Bu miktar yaklaşık 1000 L alkol tüketilmesi  anlamına gelir). Günlük alkol tüketimdeki her 20g lık artış  kronik pankreatit  gelişme riskini 1,4 kat  artırır.  Pratikte,  5  yıldan az  bir  süre aralıklı alkol  tüketiminde alkole bağlı kronik pankreatit  oluşma  olasılığı oldukça  düşüktür. Hastalığın   ilk  10 yılında pankreasta  genelikle  kalsifikasyonlar (kireçlenme)  ortaya çıkar.

    İdyopatik (Sebebi bilinmeyen)  kronik pankreatit: Kronik  pankreatitin ikinci  en sık görülen türüdür (%20). Kronik  pankreatite  neden olabilecek diğer  sebepler  uzaklaştırıldıktan sonra  idyopatik kronik pankreatit  düşünülebilir. İdyopatik  kronik pankreatitin 20 li yaşlarda ortaya çıkan  erken tip ve  50-60 lı yaşlarda ortaya çıkan  geç  tip olmak üzere iki  çeşidi  vardır.  Erken ortaya çıkan idyopatik kronik pankreatitte  ağrı  belirgindir ve  hastaların çoğunda  cerrahi  tedaviye  ihtiyaç duyulur. Bu tipte  diabet (şeker hastalığı) nadirdir. İleri  yaşlarda ortaya çıkan tipinde ise hastaların  ancak  yarısında  ağrı belirgindir. Pankreasta  kalsifikasyonlar  hastalığın ileri  dönemlerinde (>20 yıl) ortaya çıkar. Bu tipte  diabet daha  sık  görülür (%20-25).

    Otoimmun pankreatit: Kronik pankreatitlerin  %3-5  inden   sorunludur. Lenfoplazmositik sklerozan  pankreatit olarak ta  bilinir. Erkeklerde  ve  orta  yaş üzerinde  daha sık  görülür. Pankreastaki  kan  damarları (venüller) ve enzim kanalları  çevresinde yoğun  lenfosit  birikimi ve bağ dokusu oluşumu (fibrozis) ile karakterize bir hastalıktır. Pankreas  büyük ve sert  kıvamlıdır. Safra  yollarında tıkanma  ve  sarılık oluşabilir ve pankreas  kanserindan ayrılması güç olabilir. Kanda IgG4  seviyesi ve sedimantasyon hızı yükselmiştir. Birlikte başka otoimmun  hastalıklar bulunabilir (glomerulonefrit, retroperitoneal fibrozis, tükrük bezi hastalıkları vb.)

    Tropikal pankreatit: Endonezya, Hindistan gibi bazı ülkelerde genellikle  15-16  yaşlarındaki  kişilerde rastlanan, nedeni bilinmeyen bir pankreatit türüdür.  Hastalık  hızlı ilerler ve pankreastaki kalsifikasyon  belirgindir. Kilo kaybı, şiddetli karın ağrısı, diyabet ve beslenme yetersizliği bu tipin en önemli klinik bulgularıdır.

    Kalıtsal (kronik ailesel pankreatit, herediter pankreatit): Otozomal dominant geçişli, karın ağrısı ve pankreas kalsifikasyonuyla karakterize nadir bir hastalıktır. Kronik pankreatitlerin %1 inden azından sorumludur. Katyonik tripsinojen gen  mutasyonu (PRSS1) sonucunda pankreatik enzimlerin  pankreas içinde aktive olması  sonucunda kronik pankreatit  gelişir. Hastalar pankreas kanseri gelişimi ile erken yaşta kaybedilirler.

    Hiperkalsemi ve hipertrigliseridemi: Kronik pankreatit vakalarını %1 den  azını  oluşturur.  Hiperkalsemide pankreas kanalları içinde kalsiyum birikerek  pankreasta  harabiyete neden olur.

    Kistik fibrosis: Pankreas kanallarında pankreas öz suyununu aşırı derecede katılaşmasına bağlı tıkanıklık oluşması sonrasında ortaya çıkar. Bu hastalarda tekrarlayan solunum yolu enfeksiyonları bulunur.

    Tümör ve travma: Pankreas kanalında tıkanıklığa yol açan tümörler, kronik pankreatite neden olabilirler. Delici ve künt travmalar ise pankreasta iltihabi reaksiyona, pankreas kanalında hasar ve tıkanmaya neden olarak kronik pankreatite yol açabilir. Pankreas kanalındaki zedelenme sonucu pankreas salgısı karna geçip karın zarı boşluğunda pankreatik sıvı oluşabilir.

    bos

    Kronik pankreatitin belirtileri nelerdir?

     

    Karın ağrısı: Ağrı karın üst kısımlarında hissedilir, kuşak tarzında olabilir ve sırta omuza vurabilir. Ağrı genellikle yemek sonrasında ortaya çıkar ve bulantı ve kusma eşlik edebilir. Kronik pankreatitlilerde sık görülen bulantı ve kusma özellikle alkol içimi ve yemek sonrası artabilir. Bu hastalarda karın ağrısı önemli bir sorun olduğundan kronik pankreatitlilerde ağrı kesici ilaçlara bağımlılık görülebilir.

    Kilo kaybı ve sindirim bozukluğu: Pankreastaki hücrelerin yıkımına bağlı olarak pankreasta enzim yapımının azalması protein ve yağların sindiriminin ve dolayısıyla da emiliminin aksamasına ve böylece kilo kaybı ve beslenme bozukluğuna neden olur. Yağ ve protein emiliminde sorun yaşanması pankreasın enzim salgılama kapasitesinin ancak %80’inin bozulmasından sonra görülür. Hastaların çoğunda kilo kaybının nedeni; diyabet, steatore (yağlı dışkılama) ve karın ağrısına ikincil beslenme bozukluğudur.

    bos

    steatore

    Kronik pankreatitte yağlı dışkınının tuvalette görünümü

    Diyabet: Nedeni, pankreastaki adacık hücrelerinin harabiyetiyle kan insülin seviyesindeki düşüştür. Diyabetin ortaya çıkması için pankreasın %75’i, steatore (yağlı dışkılama) için %80’ı harabiyete uğramalıdır. Bu nedenle diyabet steatoreden daha erken ortaya çıkar. Sık görülmesine rağmen diyabet  nadiren ilk bulgu olabilir. Kronik pankreatitin süresi uzadıkça diyabet sıklığı artar. Hastaların insülin gereksinimi az olmakla birlikte kan şekeri normalin altına düşmesi (50 mg/dl’nin altına) daha sık ve ciddi seyirlidir.

    Steatore: Dışkıyla aşırı yağ kaybı olmasıdır. Dışkı açık renkte, kötü kokulu olup tuvalet taşına yapışan özelliktedir.

    bos

     

     

    Kronik pankreatit tanısı nasıl koyulur?

     

    Fizik muayene: Kronik pankreatitte karın muayenesi sırasında ağrı bulunabilir. Karın ağrısı olan alkolik hastada kronik pankreatit ve öncelikle pankreasta bir hasar olabileceği düşünülmeli ve ayrıca bir pankreas kanserinin olmadığı gösterilmelidir.

    Sekretin testi: Kronik pankreatit tanısında en duyarlı testtir. Sekretin kişiye damardan verildikten sonra toplanan on iki parmak barsağı salgı hacmi ve salgı içindeki bikarbonat miktarı belirlenir. Bikarbonat miktarı ve salgı hacminin düşük olması kronik pankreatite işaret eder.

    Serum enzimleri: Kanda amilaz ve lipaz yükselebilir.  Safra  yollarında aralma olan vakalarda sSerum bilirubin ve alkalen fosfataz (ALP) değerleri yükselir, ancak aynı  bulguların pankreas  kanserinde de görülebileceği unutulmamalıdır. Otoimmün pankreatitte  eritrosit sedimantasyon hızında ve serum IgG4 seviyesinde yükselme görülür.

    Pankreas fonksiyon testleri: Pankreatik fonksiyon testleri hekime pankreasın yeterli miktarda sindirim enzimi yapıp yapmadığını gösterir. Pankreasın ekzokrin fonksiyonunu kontrol etmek için dışkıda pankreatik elastaza bakmak  basit  ve etkili bir  yöntemdir.  200 ug/g altındaki bir değer, pankreatik yetersizliğine işaret eder.

    Pankreasın görüntülenmesinde kullanılan testler: Ultrasonografi (US), bilgisayarlı batın tomografisi (BT), manyetik rezonans inceleme (MR) ve ERCP (Bkz. Endoskopi ve ERCP) gibi yöntemler kullanılarak kronik pankreatite bağlı yapısal değişiklikler hakkında bilgi edinilir.

    Dışkıda yağ tayini: Kronik pankreatitte önemli bir bulgu olan steatore (yağlı ishal)  dışkıyla  atılan  yağ  miktarının ölçülmesiyle anlaşılır. Üç gün süreyle günde 100g yağ içeren diyetle beslenen hastanın  dışkısı 72 saat  süreyle  toplanır ve  özel  yömtemlerle dışkıda atılan  yağ miktarı ölçülür. Normal insanlarda  24 saatlik  dışkıdaki  yağ  miktarı 7g ın  altındadır. Steatoresi olanlarda  bu miktar  18-20g ın  üzerine  çıkar. Bazı vakalarda  bu  miktar 50g ın  üzerine  çıkabilir.

    Kronik pankreatitte pankreasta kalsifikasyonlar

     

    Kronik pankreatit nasıl tedavi edilir?

     

    Kronik pankreatit tedavisinde amaç ağrıyı kontrol altına almak ve alınan gıdaların sindirimi ve emilimini düzenlemektir. Bu amaçla öncelikle eğer kullanılıyorsa alkol alımı kesilmeli ve kronik pankreatite neden olan hastalık tedavi edilmelidir. Ağız yolu ile yüksek dozda verilecek sindirim enzimleri ve yağdan fakir bir diyet uygulanması ile ağrının azaltılmasına çalışılır. Gereken vakalarda ağrı kesiciler ve ağrının geçirilmesine yönelik sinir blokajı gibi daha girişimsel yöntemler uygulanabilir. Diabet gelişen vakalarda buna yönelik bir tedavi uygulanır. İnatçı karın ağrısı, pankreatik asit (karında sıvı birikmesi), pankreatik psödokist, sindirim sisteminde kanama ve safra yolu ve/veya on iki parmak barsağında tıkanıklıklar ortaya çıkan hastalarda cerrahi tedavi uygulanır. Sadece  safra  yolunda darlık  gelişen vakalarda ERCP ile  safra  yoluna stent  yerleştirilerek  darlık  açılır (Bkz. Endoskoppi,  ERCP).

    KAYNAKLAR

    1-DiMagno MJ, DiMagno EP.Chronic pancreatitis.Curr Opin Gastroenterol 2012;28:523-31.
    2-Tan DM, Sherman S.Endoscopic therapy in chronic pancreatitis.Korean J Intern Med 2011;26:384-99.
    3-Aimoto T, Uchida E, Nakamura Y, Yamahatsu K, Matsushita A, Katsuno A, Cho K, Kawamoto M.Current surgical treatment for chronic pancreatitis.J Nippon Med Sch 2011;78:352-9.
    4-Zhang L, Smyrk TC.Autoimmune pancreatitis and IgG4-related systemic diseases.Int J Clin Exp Pathol 2010;3:491-504.
    5-Waljee AK, Dimagno MJ, Wu BU, Schoenfeld PS, Conwell DL.Systematic review: pancreatic enzyme treatment of malabsorption associated with chronic pancreatitis.Aliment Pharmacol Ther 2009;29:235-46.

     

    Sorularınız için;
    Prof.Dr.Ahmet Dobrucalı
    02163505372

     

     

     

     
    Prof. Dr Ahmet DOBRUCALI
    Adres: Bağdat Caddesi İrfan Bey Ap. No. 216 Kat. 1 D. 19 Çiftehavuzlar - Kadıköy - İstanbul
    Telefon: 0216 350 53 72 Fax: 0216 350 53 70   E-mail: adobrucali@yahoo.com

    web sitesi sayfalarımız  kez ziyaret edilmistir.

    1997 Tüm Hakları Saklıdır developed & Designed by LIMONSS Hosting ,Domain , isim Tescili, Domain Registration, Web Design, Graphic Design, Powered by LIMONSS Hosting ,Domain , isim Tescili, Domain Registration, Web Design, Graphic Design,