KARACİĞER SİROZU

Prof.Dr.Ahmet Dobrucalı

KARACİĞER SİROZU NEDİR VE SEBEPLERİ NELERDİR?

Karaciğer 1300-1500g ağırlığı ve hacmiyle vücudumuzdaki en büyük organ olup karın boşluğunun sağ üst kısmında kaburgaların altında yerleşmiştir. Karaciğeri etkileyen kronik hastalıklar bu organı tamamen bozup yaygın bağ dokusu oluşumuna (Normal karaciğer dokusunun yerini bağ dokusunun alması-fibrozis-nedbeleşme) sürüklediğinde bu durum karaciğer sirozu olarak adlandırılır. Karaciğer sirozunda fibrotik doku karaciğer yapısını harap ederek organın kanlanmasını bozar ve sonuçta bu kanlama bozukluğu karaciğerde besin, hormon, ilaç ve zehirli maddelerin işlenmesini ve vücut için gerekli olan albümin ve pıhtılaşma faktörleri gibi proteinlerin yapımını yavaşlatır. Karaciğer sirozu ayrıca belirgin ölçüde işgücü ve ekonomik kayıp oluşturması nedeniyle de önemli bir sağlık problemidir ve ölüm sebepleri arasında yaklaşık olarak 10. sırada yer almaktadır.
Sirozun en sık görülen nedenleri viral hepatitler ve kronik alkol kullanımıdır. Viral hepatitler arasında özellikle kronik hepatit C ve hepatit B enfeksiyonu ülkemizde sirozun en sık görülen nedenleri olarak ortaya çıkmaktadır. Batı ülkelerinde ise alkol olguların hemen yarısından sorumludur. Bazı hastalarda alkol ve viral hepatit birlikte bulunabilir. Karaciğer sirozuna neden olabilen ancak daha seyrek görülen diğer nedenler arasında otoinnum hepatitler, safra yollarının iltihabi veya tıkayıcı hastalıkları (primer sklerozan kolanjit, pirimer biliyer siroz vb.) ve bazı konjenital karaciğer hastalıkları (Wilson hastalığı*, hemokromatoz**, kistik fibros ve alfa-1 antitirpsin eksikliği vb.), uzun süren kalp yetersizliği ve bazı ilaç ve toksinlere uzun süre maruz kalma sayılabilir. Hastaların %10-15 kadarında yapılan tüm tetkiklere rağmen siroza neden olan hastalık bulunamaz ve bu vakalar ‘kriptojenik siroz’ olarak adlandırılır.

cirrhosis2Karaciğerin anatomisi  (www.theholykale.com)

KARACİĞER SİROZUNUN BELİRTİLERİ NELERDİR?

Karaciğer sirozunun erken evrelerinde genellikle çok az belirti görülür ve en sık görülen bulgular halsizlik, çabuk yorulma ve kuvvet kaybıdır. Daha ilerki dönemlerde iştahsızlık, bulantı, adet düzensizlikleri, cinsel istek kaybı, iktidarsızlık, erkeklerde memelerde ağrı ve büyüme, kaşıntı gibi bulgular ortaya çıkabilir. Bunlar karaciğer fonksiyonlarındaki azalma sonucunda ortaya çıkan bulgulardır. Karaciğerde normal karaciğer hücrelerinin (hepatositler) yerini bağ dokusunun alması ve buna paralel olarak karaciğer fonksiyonlarındaki giderek artan azalma protein yetersizliğine bağlı olarak bacaklarda (ödem) ve karın boşluğunda su birikmesine (Ascites) ve karın şişkinliğine neden olur. Karaciğerde kanın pıhtılaşması için gerekli proteinlerin yapılamaması ve büyüyen dalak nedeniyle sayıları azalan kan pulcuklarının (Trombositler) yetersizliği nedeniyle ciltte morarmalar, burun ve diş eti kanamaları görülebilir.
Karaciğer yetersizliği nedeniyle kandaki bazı toksik (zehirli) maddelerin kandan temizlenememesi sonucunda bu maddelerin merkez sinir sistemi üzerindeki etkileri nedeniyle davranış değişiklikleri, sinirlilik hali, uyku bozuklukları, unutkanlık, konuşma güçlüğü oluşabilir. Bu tür değişiklikler hastalığın ileri dönemlerinde hastayı komaya sokacak öçlüde şiddetli olabilir. Karaciğer sirozunda beyin fonksiyonlarında farklı derecelerde görülebilecek olan bu değişiklikler hepatik ensefalopati olarak adlandırılır.
Kullanılan ilaçlar çoğunlukla karaciğerde metabolize edildiklerinden karaciğer sirozunda karaciğerden atılan ilaçların etki süreleri uzayacak ve kan seviyeleri artacaktır. Bu nedenle karaciğer sirozlu hastalar bazı ilaçlara ve yan etkilerine daha hassastırlar.

Normalde mide, bağırsaklar ve dalak toplardamarları ile gelen kan ‘vena porta’ olarak adlandırılan kalın bir toplar damar aracılığı ile karaciğere boşalır ve karaciğerde bir dizi metabolik süreç sonrasında da karaciğer toplar damarı ile sistemik dolaşıma geçer. Karaciğer sirozunda karaciğer içindeki damarlarda kan akımı güçleştiğinden dolayı barsaklardan karaciğere kan taşıyan vena porta içinde basınç artar. Bu durum ‘portal hipertansiyon’ olarak adlandırılır. Artmış basınç nedeniyle karaciğere rahatça ulaşamayan kan kendisine geçmek için başka yollar arar ve yeni damar yolları oluşturur. Yeni açılan bu toplar damarlar özellikle yemek borusunda ve midenin üst kısımlarında ortaya çıkarlar (özefagus varisleri). Yeni oluşan bu toplar damarlar ince ve yüzeyel olduklarından çok şiddetli ve ölümcül olabilecek kanamalara yol açabilirler. Bu nedenle karaciğer sirozlu hastaların belirli aralıklarla endoskopik kontrollerinin yapılması ve gerektiğinde bu varislerin tedavi edilmesi gerekir. Bu arada karaciğer sirozlu hastalarda peptik ülser (mide ve oniki parmak barsağı ülseri) görülme sıklığının normal toplumdan daha fazla olduğunu da unutmamak gerekir.

ascites1

Karaciğer sirozlu hastada karın boşluğunda sııvı toplanmasına bağlı karında şişkinlik (Ascites)

esophagus_varices1
Karaciğer sirozunda yemek borusunda (özefagus) oluşan ve şiddetli kanamaya yol açabilecek damarlar (özefagus varisleri)

KARACİĞER SİROZUNDA GÖRÜLEBİLECEK KOMPLİKASYONLAR

– Sindirim sistemi kanamaları (Yemek borusu ve midedeki varislerin yırtılması, hemorajik gastrit ve duodenum ülser)

– Hepatik ensefalopati (Beyin fonksiyonlarında bozukluk)

– Ascites (karın boşluğunda sıvı toplanması)

– Hepatorenal sendrom (Sirozlu hastada böbrek fonksiyonlarında bozulma)

– Spontan bakteriyel peritonit (Ascites sıvısının enfekte olması)

– Hepatopulmoner sendrom  ve portapulmoner hipertansiyon (Sirozlu hastada solunum fonksiyonunun bozulması)

– Hepatik hidrotoraks (Sirozlu ve ascitesli hastada  akciğer zarları arasında sıvı birikmesi)

– Sirotik kardiyomiyopati (Sirotik hastada kalp fonksiyonlarının bozulması)

Yukarıda bahsedilen organ fonksiyon bozuklukları genellikle geri dönüşümlü olup karaciğer transplantasyonu sonrasında düzelir.

KARACİĞER SİROZU NASIL TEŞHİS EDİLİR?

İyi bir beden muayenesi ve bazı kan testleri ile teşhis koymak mümkündür. Doktorunuz kan ve idrar tahlili yanında ultrasonografi, endoskopi veya bilgisayarlı tomografi gibi bazı görüntüleme yöntemlerinin uygulanmasını isteyebilir. Bazı vakalarda hastalığın kesin teşhisi için karaciğerden ince bir iğne ile doku örneği almak (karaciğer biyopsisi) gerekebilir.

cirrhosis

Normal ve sirotik kaeaciğerin görünümü

 

KARACİĞER SİROZU NASIL TEDAVİ EDİLİR?

Tedavideki amaç karaciğerde bağ dokusu oluşumunu (fibrozis) yavaşlatmak ve olası komplikasyonları en aza indirmektir. Karaciğer sirozuna yol açan neden belli ise hastalığın erken dönemlerinde buna özel ilaç tedavileri uygulanabilir (Örneğin, viral hepatitlerde antiviral ajanlar veya otoimmün hepatitlerde bağışıklık sistemini baskılayıcı ilaçlar verilmesi gibi). Sirozun nedeni her ne olursa olsun hasta karaciğeri daha fazla bozacak alışkanlıklardan ve ilaçlardan uzak durulmalıdır. Alkol alımı tüm sirozlarda kesinlikle bırakılmalıdır. Yüksek oranda A vitamini içeren vitaminler, parasetamol içeren ağrı kesiciler, nonsteroid antienflamatuar ilaçlar karaciğerin iflasına ve ciddi kanamalara neden olabilirler. Karaciğer sirozlu hastalar normal insanlara göre artmış enfeksiyon riski taşıdıklarından aşılanma ve genel temizlik kurallarına uyma gibi koruyucu önlemlerin alınması gerekir.
Bacaklarda ve karında su birikmesine bağlı şişkinliği olan ( ödem ve ascit) hastalarda tuz ve su kısıtlaması yapılır ve gerektiğinde fazla suyun böbreklerden atılmasını sağlayan ilaçlar kullanılır. Karında su birikimi olan hastalarda bu suyun iltihaplanması nedeniyle ateş, karın ağrısı, bulantı ve kusma görülebilir (spontan bakteriyel peritonit) ve uygun antibiyotiklerle tedavi edilmelidir.
Yemek borusu ve/veya midede oluşan damarlar (yemek borusu ve mide varisleri) hayatı tehdit edici derecede şiddetli olabilen kanamalara yol açabilirler. Yemek borusu ve/veya midede belirgin ve kanama tehlikesi olan varisler saptandığında bunların gastroskopi yapılarak tedavi edilmeleri gerekir. Kanama olduğunda da yine gastroskopi yapılarak kanama durdurulmaya çalışılır.

Blakemore

Kanayan yemek borusu ve mide varislerine baskı yaparak kanamanın durdurulmasını sağlayan
Blakemore tüpü çoğu kez hayat kurtarıcıdır.

Hastalığın ileri evrelerinde karaciğerin vücuttaki toksinleri uzaklaştıramaması nedeniyle oluşan şuur bozukluğu hastayı komaya sokabilecek derecede şidetli olabilir (Hepatik koma). Bu taktirde hastanın hastanede yatırılarak takip ve tedavi edilmesi gerekir ve ölüm riski yüksektir. Karaciğer iflası karaciğerin ileri derecede hasarına bağlı olarak hayatın devamını sağlayamayacak duruma gelmesidir. Bu nedenle sirozun herhangi bir komplikasyonu gelişen hasta karaciğer iflası yönünden değerlendirilmeli ve karaciğer iflası gelişeceği aşikar olan hastalarda ise karaciğer nakli imkanları araştırılmalıdır. Karaciğer sirozunun komplikasyonları görülmeye başladığında doktorunuz karaciğer nakli konusunda sizi uyaracaktır.

Karaciğer sirozunda  prognoz tayininde kullanılmak üzere bazı skorlama sistemleri geliştirilmiştir. Bunlar arasında en sık kullanılan Child-Turcotte-Pugh  skorlaması  ve MELD skorlama  (Model  for End-Stage Liver Disesase) sistemleridir. Aşağıdaki tabloda bu skorlama sistemlerinin açıklanması görülmektedir. MELD  sistemi son dönem karaciğer hastalarında 3 aylık hayatta  kalım süresinin  tahmin edilmesinde  ve karaciğer transplantasyonu yapılan hastaların  sıralanmasında kullanılır.

child

Child-Turcotte-Pugh  skorlama sistemi

MELD

MELD skorlama  sistemi (Model  for End-Stage Liver Disesase)

(*)Wilson hastalığında karaciğerdeki doğumsal bir defekte bağlı bakır metabolizması bozukluğu nedeniyle karaciğer, beyin, böbrekler ve gözlerde bakır birikimi ve buna bağlı olarak bu organlarda fonksiyon kaybı söz konusudur.
(**)Hemokromatozda barsaklardan kontrol edilemeyen aşırı demir emilimi sonrasında karaciğer, pankreas, deri, kalp, barsaklar ve salgı bezlerinde aşırı demir birikimi sonucunda bu organlar zarar görmektedir.

KAYNAKLAR

1-Starr SP, Raines D.Cirrhosis: diagnosis, management, and prevention.Am Fam Physician 2011;84:1353-9.
2-Kim MY, Baik SK, Lee SS.Hemodynamic alterations in cirrhosis and portal hypertension.Korean J Hepatol 2010;16:347-52.
3-Jiao J, Friedman SL, Aloman C.Hepatic fibrosis. Curr Opin Gastroenterol 2009;25:223-9.
4-Preeti A. Chronic Liver Disease. In; Essentials of Gastroenterology. Ed; Shanti V Sitaraman and Lawrence S Friedman.Wiley-Blackwell,Oxford,2012,p:205.

Sorularınız için;
Prof.Dr.Ahmet Dobrucalı
0216 3505372