Prof.Dr.Ahmet Dobrucalı, Stj.Dr.Şule Tekin
‘Görev yapamayacak kadar hasta hatta bedene zararlı hale gelen bir organın bir yenisi ve sağlamı ile değiştirilmesi işlemine “organ nakli” veya “organ transplantasyonu” denir.’
Karaciğer transplantasyonu dünyada ilk kez 1963 yılında Thomas Starzl, Türkiye’de ise 1988 yılında Hacettepe Tıp Fakültesi’nde Prof. Dr. Mehmet Haberal tarafından yapılmıştır. Karaciğer transplantasyonundan sonra 1 yıl hayatta kalma oranı 1980 öncesinde % 30 un altındayken, bu oran günümüzde % 85’ in üzerindedir. Bu önemli farkın ortaya çıkmasında rol oynayan başlıca etkenler; cerrahi tekniklerin ilerlemesi, organ reddini (rejeksiyon) önleyici tedavide siklosporin gibi daha etkin ilaçların kullanıma girmesi ve hasta seçiminde uygulanan kriterlerin gelişmesi olarak sıralanabilir.
Karaciğer transplantasyonu eskiden hastanın hayatını kurtarmak için son çare olarak başvurulan bir yöntem iken günümüzde karaciğer yetmezliğinin erken devresinde hayat kalitesini artırmak amacıyla da kullanılmaktadır.
KC transplantasyonu kimlere yapılır?
Alkol, viral hepatitler , otoimmün hepatitler, kronik safra yolları hastalıkları Wilson hastalığı, hemokromatozis, Budd-Chiari Sendromu ve ilaç toksisitesi gibi nedenler kronik karaciğer hastalığı oluşturarak sirozla sonlanabilirler (Bkz. Karaciğer sirozu). Siroz , karaciğer yetersizliğinin ve buna bağlı olarak ortaya çıkan belirtilerin şiddetine göre A, B ve C olarak 3 evreye ayrılır. Bu sınıflama Child-Pugh sınıflaması olarak adlandırılır. C evresi hastalığın dekompanse hale geldiği ve ciddi komplikasyonların görülmeye başladığı evredir. Kompanse karaciğer sirozunda 5 yıllık hayatta kalma oranı %80 iken dekompanse sirozda bu oran %20 ye düşer. Günümüzde karaciğer yetmezliği ile sonuçlanan bütün hastalıklarda teorik olarak en etkin tedavi metodu karaciğer transplantasyonudur. Son dönem karaciğer sirozu olan ve 1 yıldan az yaşam beklentisi olan tüm hastalar karaciğer transplantasyonu için değerlendirilmelidir. B evresindeki hastaların bir bölümünde ve C evresindeki hastaların tümünde karaciğer transplantasyonu gerekmektedir.
Karaciğer sirozunda Child sınıflaması
Yukarda verilen her bir parametreden elde edilen puanlar toplandığında; 5-6 puan evre A , 7-9 puan evre B, 10-15 puan evre C olarak tanımlanır. Örneğin; bir kronik karaciğer hastasında bilüribin düzeyi 2,5 mg/dl (2 puan), albümin 2,5 g/dl (3 puan), PT 5 sn. (2 puan), asit (1 puan) ve ensefalopati yoksa (1 puan), toplam puanı 9 dur ve hasta Child B gurubundadır.
Bilirubin, albumin ve PT (Protrombin Time) için karaciğer fonksiyon testleri konusuna bakınız. Ensefalopati: Sirozda beyin fonksiyonlarının bozulmasına bağlı bulguların varlığını belirtmek için kullanılır.
Karaciğer sirozunda prognoz tayininde kullanılmak üzere bazı skorlama sistemleri geliştirilmiştir. Bunlar arasında en sık kullanılan Child-Turcotte-Pugh skorlaması ve MELD skorlama (Model for End-Stage Liver Disesase) sistemleridir. Yukarıdaki ve aşağıdaki tabloda bu skorlama sistemlerinin açıklanması görülmektedir. MELD sistemi son dönem karaciğer hastalarında 3 aylık hayatta kalım süresinin tahmin edilmesinde ve karaciğer transplantasyonu yapılan hastaların sıralanmasında kullanılır. Karaciğer transplantasyonu MELD skoru 15 ve üzerinde olan hastalarda düşünülmelidir.
Transplantasyon uygulanan hastaların önemli bir kısmında neden viral hepatitlere ve alkole bağlı kronik karaciğer hastalıklarıdır.Son yıllarda akut karaciğer yetmezliğinde de transplantasyon uygulaması yaygınlaşmaktadır.Akut fulminan ( İvegen ve çok hızlı gelişen) karaciğer yetmezliğinde karaciğer transplantasyonu hayat kurtarıcı olmakla kalmayıp, hastayı önceki sağlığına kavuşturabilir. Ağır kalp ve akciğer hastalıkları, sistemik enfeksiyonlar, karaciğer dışı malignite (kanser vb.) varlığı, ağır psikolojik veya nörolojik hastalıklar, aktif uyuşturucu veya alkol bağımlılığı olan hastalar karaciğer transplantasyonu için uygun değildir.
Transplantasyon öncesi hastanın genel durumu ne kadar iyiyse operasyon o kadar başarılı olacaktır. Yoğun bakımda yatan,aktif enfeksiyonu olan, böbrek yetmezliği ve organlarında ileri derece hasar bulunan hastalarda transplantasyon sonuçları kötüdür.
Karaciğer transplantasyonunda endikasyonlar (transplantasyonun gerekli olduğu durumlar) ve kontrendikasyonlar (transplantasyonun uygulanmasına engel olan) durumlar
Endikasyonlar:
– Fulminan (aniden gelişen ve hızlı ilerleyen) karaciğer tetrsizliği
– Karaciğer kaynaklı metabolik hastalıklar ( Ornitin transkarbamilaz eksikliği, hiperoksalüri vb.)
– MELD skoru > 15 olan veya aşağıdaki komplikasyonlardan biri veya birkaçı ile birlikte olan karaciğer sirozu olguları
– Rekürran (tekrarlayıcı) veya refrakter (tedaviye dirençli) asit (bkz. Karın boşluğunda sıvı toplanması, ascites)
– Hepatosellüler karsinoma (karaciğer kanseri) (<5cm bir adet veya <3cm 3 adet)
– Hepatorenal sendrom (sirozda böbrek fonksiyonlarının bozulması)
– Rekürran yemek borusu ve mide varis kanamaları (Portosistemik şant yapılmış olabilir veya olmayabilir)
– Hepatopulmoner sendrom (sirozda akciğer fonksiyonlarının bozulması)
– Hafif portopulmoner hipertansiyon (Sirozda akciğer atardamarı basıncının artması)
– Refrakter hepeytik hidrotoraks (Sirozda ascites varlığında akcüper zarları arasında sıvı toplanması)
– Biliyer atrezi (safra yollarının doğumsal anamalileri)
– Hepatoblastoma (Bebeklerde görülen bir karaciğer tümörü cinsi)
– Alagille sendromu (Çocuklarda görülen, karaciğer, kalp, böbrek, omurga, göz, böbrek gibi organlarda anomalilerle giden doğumsal bir hastalık)
– Herediter tirozinemi
– Glikojen depo hastalıkları
– Karaciğerde nöroendokrin tümör metastazı
Kontrendikasyonlar:
– Alkol kullanımının devam etmesi
– İleri evrede kalp ve/veya akciğer yetersizliği
– Morbid obezite
– Karaciğer dışında başka organlarda habis tümör varlığı
– Şideetli sistemik enfeksiyon ve sepsis
– Transplantasyon sonrasında uygulanacak rejimlere uyum yetersizliği
Kaç çeşit karaciğer transplantasyonu yapılmaktadır?
Karaciğer transplantasyonunda kullanılan karaciğer kadavradan veya canlıdan olmak üzere iki tür vericiden sağlanabilir. Kadavra vericiler beyin ölümü gerçekleşmiş, organları yakınları veya kendisi tarafından bağışlanmış kişilerdir. Canlı vericiler ise sağlıklı olan ve karaciğerlerinin bir kısmını yakınlarına bağışlayan vericilerdir. Ülkemizde kadavra sayısı az olduğu için canlı vericiden nakil daha çok yapılmaktadır. Bir insanın verici olabilmesi için bazı şartlar aranmaktadır. En önemli şart o kişinin gönüllü olmasıdır. Bu nedenle ameliyatın tüm riskleri anlatılmalı,verici doğru bilgilendirilmelidir.
Karaciğer transplantasyonunda vericiler nasıl seçilir?
Canlı vericiler 18-55yaşları arasından tercih edilir. İleri yaşlarda ameliyata bağlı komplikasyonlar artacağı için genellikle 55 yaş üzeri insanlardan organ alınmaz. Vericinin ameliyat olmasına engel olabilecek herhangi bir sağlık sorununun bulunmaması gerekir. Hasta ile vericinin vücut ölçülerinin, karaciğer boyutunun birbirine yakın olması tercih edilir. Bu şartlar sağlandıktan sonra verici ve alıcı arasında kan grubu uyumuna bakılır. Mümkünse her hastaya kendi kan grubundan verici bulunmalıdır. Ama ‘0’ kan grubu tüm gruplara karaciğer verebilmekte, ‘AB’ kan grubu tüm gruplardan karaciğer alabilmektedir. Rh faktörünün karaciğer nakli üzerine etkisi yoktur. Karaciğer naklinde doku uyumu aranmamaktadır, kan grubunun uyması yeterlidir.
Operasyondan önce vericinin ayrıntılı tetkikleri yapılır. Akciğer grafisi, karaciğer ve batın ultrasonografisi, ekokardiyografi ve elektrokardiyografi çekilerek biyokimyasal ve serolojik testler için kan alınır. Verici radyoloji, kardiyoloji, göğüs hastalıkları, kadın hastalıkları, üroloji ve anestezi uzmanları tarafından incelenerek operasyona hazır hale getirilir. Bazı verici adaylarında özellikle önceden hepatit virüsleriyle karşılaşmış ve karaciğerinde yağlanma şüphesi olanlarda karaciğer biyopsisi yapmak gerekir.Tüm bu testler yaklaşık 1- 2 hafta içinde tamamlanır.
Karaciğer kanseri olan alıcılar ise onkoloji ve girişimsel radyoloji uzmanları tarafından değerlendirilmeli, gerekirse transplantasyon öncesinde kemoterapi uygulanmalıdır.
Karaciğer transplantasyonu nasıl yapılır?
Karaciğer bir parçası kesildiği zaman kendini tamamlayabilen tek organdır. Bu özellik sayesinde verici karaciğerinin yarısı alınarak hasta kişiye takılır. 3-6 ay içerisinde karaciğer kendini tamamlayarak normal boyutuna ulaşır. Operasyon 6-10 saat sürebilir. Operasyon sonrası hasta 2-3 gün kadar yoğun bakım ünitesinde tutulur. Operasyon sonrasında organ reddine karşılık bağışıklık sistemini baskılayıcı (immunsupresif tedavi) ve enfeksiyonu engelleyici ilaçlar verilir. Hasta yaklaşık olarak 2 hafta hastanede kaldıktan sonra taburcu edilir. Operasyondan sonraki 2.ayda normal hayatına geri dönebilir. Alıcılara ameliyattan sonra çok kalabalık ortamlardan ve hava kirliliğinden kaçınmaları, sigara içilen ortamlardan ve gribal infeksiyon geçirenlerden uzak durmaları, tokalaşmamaları tavsiye edilir.
Verici ise genellikle 10-14 gün kadar hastanede izlendikten sonra 4-6 hafta kadar daha dinlenmek üzere evine gönderilir. Verici de operasyondan sonraki 2.ayda normal yaşamına dönebilir. Vericilerin 1/5 inde yara yerinde enfeksiyon, safra sızıntısı ve kanama gibi komplikasyonlar gelişebilir. Ölüm oranı %05 civarındadır (Her 1000 canlı vericiden 5’i ).
Karaciğer kanseri olan ve karaciğer dışı organ metastazı bulunan hastalarda karaciğer transplantasyonu yapılmış ve 5 yıllık sağ kalım oranı %75 bulunmuştur. Karaciğer dışı organ metastazı ve makroinvazyon bulunmayan hastalarda transplantasyon sonrasında 5 yıllık sağ kalım oranı %100’e ulaşmıştır.
Karaciğer transplantasyonu sonrasında ortaya çıkabilecek komplikasyonlar
Karaciğer nakli sonrasında aşağıda görülen bazı istenmeyen durumlar ortaya çıkabilir;
– Safra sızıntısı veya safra yollarında tıkanıklık
– Büyük damarlarda pıhtılaşma veya ciddi kanamalar
– Kalp ve akciğer problemleri
– Organ reddi
– Bağışıklık sistemini baskılayıcı tedaviye bağlı enfeksiyonlar ve yan etkiler
– Sinir sistemine ait komplikasyonlar ve psikiatrik bozukluklar
Kaynaklar
1-Saidi RF. Current status of liver transplantation. Arch Iran Med 2012;15:772-6
2-Alqahtani SA. Update in liver transplantation. Discov Med 2012;14:133-41.